《伤寒论》通俗讲话（二十三）第三部分 经方大师带教录 治疗胃、十二指肠溃疡的经验

             《伤寒论》通俗讲话（二十三）

              第三部分 经方大师带教录

        （胡希恕主治、冯世伦等撰写）

              治疗胃、十二指肠溃疡的经验

       外寒里虚胃脘痛 易攻为补常建中
       西医诊断胃、十二指肠溃疡，因有X线、内窥镜等检查确诊，易形成统一认识，但中医辨证治疗，因临床经验不同、学术观点不同等原因，往往出现分歧。例如二十世纪六十年代曾有一位老中医在杂志发表论文，提出溃疡病多数是虚寒，治疗应用黄芪建中汤。论文一出即受到众人质疑。说明多数中医重视辨证论治，并有较高的理论水平。但从杂志、书籍看，不少人往往忽略外邪与溃疡病的关系。胡老在临床研究中注意到这一问题。

       例1 王某，男，46岁，病案号181985。

       初诊日期1965年11月30日：十年多来胃脘痛疼，近来加重，在当地中西医治疗无效。中药多用温中理气、活血祛瘀之品。西药治疗无效，动员其做手术，因惧怕手术而来京治疗。近症：胃脘刺痛，饥饿时明显，背脊发热，午后手心发热，有时烧心，心悸，头晕，身冷畏寒，汗出恶风，口中和，不思饮，大便微溏，苔白舌尖红，脉细弦。X线钡剂造影检查：十二指肠球部溃疡，溃疡面积0.4cm2。

       胡老予小建中汤，处方：

       桂枝三钱，白芍六钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，饴糖一两半（分冲）。

       二诊1965年12月3日：疼减，手心发热亦减，但仍胃脘刺痛，背脊发热，大便日行一次。上方加炒五灵脂二钱，元胡粉五分（分冲）。

       三诊1965年12月9日：胃脘痛已不明显，唯食后心下痞，四肢发凉，夜寐不安。将返东北原籍，改方茯苓饮（茯苓五钱，党参三钱，枳壳三钱，苍术三钱，生姜三钱，陈皮一两，半夏四钱）,带方回家调理。

       按：胡老在患者走后讲道：当表邪存在时，治疗不解表，专温补或理气血，造成外邪久不去，且引邪入内，故胃脘痛长期不愈。当治以温中同时解表，则胃脘痛很快缓解。本患者因有汗出恶风、头晕心悸等症，即有邪在表，并现表虚证，为小建中汤的适应证，故服药三剂即效，服九剂症状基本消除。小建中汤乃是桂枝加芍药再加饴糖而成，桂枝加芍药汤原治胃腹痛，今加大量甘温补虚缓急的饴糖，虽仍治胃腹痛，但已易攻为补，故名之为建中。谓之小者，因其来自于桂枝汤，仍兼解外，与专于温补的大建中汤则比较为小也。

       乍看是虚本为实 原是瘀血怎温中
       一些人囿于溃疡病多是虚寒的认识，因此临床往往不仔细辨证，动辄就与温中补气之药，不见疗效则加大药量，患者难以忍受，不得不换他医诊治，胡老的医案中就有不少这样的病例。
       例2 张某，男，40岁，病案号178517。
       初诊日期1965年10月28日：1962年即确诊为十二指肠球部溃疡，去年又查出有慢性肝炎，经常疲乏无力，纳差，右胁痛，胃脘痛，时有头晕、吐酸烧心，怕冷，前医辨证为脾胃虚寒，投予黄芪建中汤加味，服六剂，头晕加重，每早起右胁痛，胃脘痛更明显，咽干思饮，大便干，苔白腻浮黄，舌尖有瘀点，脉沉细。
       胡老认为是瘀血致胃脘及胁痛，为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证，用药：

       柴胡四钱，枳实三钱，黄芩三钱，半夏三钱，赤芍三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，生姜三钱，大枣三枚，大黄二钱。
       结果：上药隔日一剂，服第二剂后胃脘痛已，服九剂后胁痛已，纳增，大便如常。
       按：本例因有乏力、怕冷、纳差等，很易看作虚寒，但如能仔细辨证，则不难发现，患者有头晕、胁痛、咽干思饮等，其证当属：少阳阳明合病。又有头晕、吐酸、烧心、大便干等，为气上逆，胃气不降。此时应以降为法，用黄芪升提中气，必然加重气逆，因此出现头晕、胁痛、胃脘痛更重。本例还有两个特点，即一是右胁痛，一是舌尖有瘀点，为有瘀血的特征，因此，本例证属少阳阳明合病并挟瘀血，故用大柴胡汤和解少阳阳明，并以桂枝茯苓丸祛除瘀血。其中有半夏、生姜、桂枝、大黄降逆和胃，全方标本兼顾，方药对证，故见效迅速。回过头来再分析患者的乏力、怕冷、纳差等，可知并非虚寒，而是瘀血、气滞不疏所致，辨证时当有所借鉴。

       虚寒见证确实多 温补方药却不同
       以上所述皆提到误用温补，是在强调注意解表（例1)和祛瘀逐实（例2)，不是说溃疡病不用温补，相反溃疡病虚寒证确实多见，用温补的方法也就很多。但胡老根据患者具体症状的不同，辨出不同的方证，而用不同的方药。常用的方有：大建中汤、旋覆代赭汤、黄土汤、吴茱萸汤等。今择其治验病例列述于下：

       例3 甄某，男，45岁，病案号61442。
       初诊日期1965年12月9日：1963年曾患胃脘痛，经X线钡剂检查确诊为胃溃疡，经治疗一度缓解。近一月来又常胃脘痛，饭前明显，口干不思饮，时感头晕，乏力，大便溏黑，潜血强阳性，苔白，脉沉弦细。
       予黄土汤：
       伏龙肝三两，炮姜三钱，川附子三钱，党参三钱，炒白术三钱，生地炭八钱，当归三钱，川芎二钱，白芍四钱，艾叶三钱，生阿胶三钱，炙甘草二钱，黄芩三钱。

       结果：上药服三剂胃脘痛已，六剂潜血转阴性。
       例4 白某，男，32岁，病案号184285。
       初诊日期1965年12月21日：胃脘痛反复发作已一年，近一月来加重，食前食后皆痛，常噫气，呕吐，心下痞，烧心，时脘腹胀满，苔白，脉弦细。X线钡剂检查确诊为十二指肠球部溃疡、胃下垂。
       予旋覆代赭汤合茯苓饮加乌贝散：
       旋覆花三钱，党参三钱，生姜五钱，代赭石三钱，炙甘草二钱，半夏五钱，大枣四枚，茯苓四钱，白术三钱，陈皮三钱，枳壳三钱，乌贼骨三钱，川贝二钱。

       结果：上药服三剂胃脘痛减，噫气、呕吐减。服六剂胃脘痛已，他症已不明显。

       例5 李某，男，33岁，病案号478529。

       初诊日期1965年3月16日：于1963年发现十二指肠球部溃疡，近来常胃脘痛，饥饿时明显，泛酸，欲呕，吐白沫，时头痛，腹胀，苔白根腻，脉弦。予吴茱萸汤合半夏厚朴汤加陈皮：
       吴茱萸二钱，党参三钱，生姜三钱，半夏四钱，厚朴三钱，茯苓四钱，苏子三钱，大枣四枚，陈皮四钱。
       二诊：3月25日：上药四剂，胃脘痛、呕吐白沫、头痛皆已，泛酸减。唯胃脘尚胀。上方去苏子，加木香三钱、砂仁二钱，增吴茱萸为三钱。
       三诊：4月1日：药后诸症均已。
       按：以上是胡老常用的温中祛寒方药。除此之外，尚亦常用理中汤、附子理中汤、大建中汤等。胡老还常用一些单方、验方，如在缺医少药的农村用热豆油或花生油治疗溃疡病急性胃脘痛等，但非常强调辩证、辨方证。同是温中祛寒，例3因有潜血又有口干、头晕、乏力等寒热交错证，故用附子、白术、甘草温中祛寒，且用伏龙肝温中收敛止血，伍以生地炭、阿胶协力止血，佐以黄芩苦寒清上热。例4则以中寒停饮、胃气上逆明显，故用旋覆代赫汤合茯苓饮，又因烧心明显，故加乌贝散。而例5虽也是中寒停饮，但表现为饮邪上犯明显，且腹胀满明显，故用吴茉萸汤合半夏厚朴汤加陈皮。即温中祛寒治疗溃疡病、胃脘痛是治疗大法，在确定具体方药时，还要细辨具体方证。

      

        刀子在说话摘自《〈伤寒论〉通俗讲话》中国中医药出版社出版

                                       2024.3.23.