|
《金匮要略》卷2痉湿喝病脉证2陈修园浅注论一首脉证十二条1栝蒌桂枝汤葛根汤大承气汤 【金匮原文】 痉湿喝病脉证第二：（论一首 脉证十二条 方十一首）
太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉（1）。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉（2）。 【陈修园补注】 痉湿病脉证第二（痉之为言。强也。其证颈项强急。头热足寒。目赤头摇。口噤背反。详于下文。初起不外太阳。）太阳病（病在标阳。则）发热（邪在肤表。则肤表实而）无汗。（既在标阳。不宜恶寒。而）反恶寒者。（本亦病也。以其表实。）名曰刚痉。太阳病（病在标阳。则）发热（邪在肌腠。则肌腠实。而肤表反虚。故）汗出（标病而本不病。故但发热）而不恶寒。（以其表虚。）名曰柔痉。【陈修园浅注】此言太阳病有刚柔二痉。推原痉之所自始。为辨痉之法。非痉家之本证也。刚痉脉宜紧弦。柔痉脉宜浮弦。仲景未言。可以悟出。痓、充至切。诸去声。恶也。痉、其颈切。音敬。风强病也。旧本以痉为。传写之误也。今改正之。其病皆由血枯津少。不能养筋所致。燥之为病也。然内经谓诸痉强直。皆属于湿。何其相反若是乎。而不知湿为六淫之一。若中于太阴。则从阴化为寒湿。其病流于关节而为痹。若中于阳明。则从阳化为湿热。热甚而阳明燥化之气愈烈。其病烁筋强直而为痉。是言湿者。言其未成痉之前。言燥者。言其将成痉之际也。经又云、赫曦之纪上羽。其病痉。言热为寒抑。无汗之痉也。又云、肺移热于肾。传为柔痉。言湿蒸为热。有汗之痉也。千金谓温病热入肾中则为痉。小儿痫热盛亦为痉。圣经贤训可据。其为亡阴筋燥无疑。【金匮原文】 太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。 太阳病，发汗太多，因致痉。夫风病（3），下之则痉，复发汗，必拘急（4）。疮家（5），虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。
病者，身热足寒，颈项强急（6），恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤（7），背反张（8）者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇（9）。（一云其脉浛）暴（10）腹胀大者，为欲解（11），脉如（12）故，反伏弦者，痉。夫痉脉，按之紧如弦，直上下（13）行。（一作筑筑而弦，《脉经》云：痉家其脉伏坚，直上下）痉病有灸疮（14），难治。 【陈修园补注】（然而太阳底面。即是少阴。入脏即死。入腑即愈。首篇言之详矣。兹）太阳病发（于标阳。无有不）热。（发热则脉不宜沉细矣。今反）脉沉而细者。（是证见太阳。脉见少阴。而背项强直等证并见。）名（之）曰痉。为难治。【陈修园浅注】此一节言太阳之里为少阴。痉病在少阴。最重之证也。故于辨其刚柔之后。特笔以提撕。欲人之知所重也。【陈修园补注】（病在太阳。未必遽成痉也。而太阳之接壤。即是阳明。太阳之里面。即是少阴。阳明少阴。两关津液。津液伤则筋失所养而成痉。此痉病之由也。今）太阳病发汗太多。（津液外脱。则少阴伤。阳明亦燥。筋失所养。）因致痉。夫风病（不知用桂枝汤解之。而以下药）下之。（下多则亡阴。阴亡阳无所制。）则（灼筋而成）痉。（若下后）复发（其）汗。（汗多则亡阳。经云。阳气者。精则养神。柔则养筋。今下而复汗。身）必拘急。疮家（脓血出多。津液将涸。）虽身疼痛。（表证未净。亦）不可发汗。汗出则（津液愈竭。筋失所养而成）痉。【陈修园浅注】此推致痉之由。从太阳而推到阳明少阴。言汗下疮家。三者致痉。皆由脱液伤津。皆兼此二经而言也。妇人产后亡血过多。因而成痉。亦可以此说括之。【陈修园补注】（痉有本证。可以备言其形状。亦有误治之变证变脉。可以略陈其大概。今请先言其本证。经云。因于风者。上先受之。故）病（痉）者（上而）身热。（未及于下。故下而）足寒。（风伤太阳之经。故）颈项强急。（风伤太阳之气。故通身）恶寒。（阳气上行于头面。故）时头热面赤。（太阳之脉。起于目内。风热伤于经脉。故）目赤。（头项皆强急而不能动。）独头（呈风象而）动摇。（强急则筋不舒。而牙关紧闭。且风客会厌。而语言不出。所以）。卒（然）口噤。背反张者。（风邪入于经输也。此）痉病（本证之形状）也。若（不知其为痉。而误）发其汗者。（汗之沾濡衣被则为湿。湿之陆续不干而生寒。）寒湿相得。其表（因汗而）益虚。（虚甚）即恶寒甚。（盖痉之未成。太阳原有恶寒之证。而痉之既成。阳邪用事。热甚灼筋。何至恶寒之甚。此为误治而一变也。）发其汗已。（不独证之一变。而）其（强直之）脉（亦变屈曲）如蛇。【陈修园浅注】此论痉家之本证。而并及于误治之变证变脉也。【陈修园补注】（脉如蛇。阴之象也。君子正有履霜坚冰至之忧。乃）暴（然见其）腹胀大者。（遂转忧而为喜。冀其）为欲解。（即首篇入腑即愈之义。况胀为有形之实证。大承气汤即对病之良方矣。乃诊其）脉如故。（仍是如蛇之象。而）反（加）伏弦者（此为变而又变之）痉。【陈修园浅注】【陈修园补注】（痉家之本证。既已备言。即变证变脉。亦复明示矣。痉家之本脉何如。）夫痉（为劲急强直之病。其）脉（亦劲急强直。）按之紧如弦。（谓其自寸至尺。）直上下行。（与督病之脉相似。但督浮而此沉耳。）【陈修园浅注】此一节补出痉病之本脉也。自病者身热足寒至此三节。合作一大节读。【陈修园补注】痉（为太阳中风之）病（风为阳邪。误用烧针。则为逆。若见）有灸疮。（则风火交煽。真阴立亡。）难治。【陈修园浅注】此一即言痉病误灸之难治也。师不出方。伤寒论火逆诸方。亦恐其过温。余用风引汤减去桂枝干姜一半。研末煮服。往往获效。【金匮要略原文】
太阳病，其证备，身体强，几几然（15），脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。
栝蒌桂枝汤方
栝蒌根二两 桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚
右六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷（16），啜热粥发之。
【陈修园补注】
太阳病（头项强痛。发热恶风。自汗。论所谓桂枝证也。）其证备。（但）身体强几几然。（为风邪入于经输。内经云。邪入于输。腰脊乃强是也。然经输之病。脉应浮数。今按其）脉反沉迟。（盖沉为痉之本脉。迟为津液不足。营卫之行不利。虽痉证尚未全备。而痉脉先已见端。）此（不为伤寒而）为痉（以）栝蒌桂枝汤主之。此一节为痉病之将成未成者。出其方也。然细按方法。必是中风自汗之变证。柔痉用此。刚痉用葛根汤。栝蒌桂枝汤方
栝蒌根（三两）桂枝（三两）芍药（三两）甘草（二两）生姜（三两）大枣（十二枚）上六味。以水九升。煮取三升。分温三服。微汗。汗不出。食顷啜热粥发之。【金匮要略原文】
太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语（17），欲作刚痉，葛根汤主之。
葛根汤方
葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十二枚
右七味，哎咀（18），以水七升，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内（19）诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆（20）取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。 【陈修园补注】 太阳病。（头项强痛。发热恶寒等证悉备。表实既已）无汗。而（邪气不得外达。）小便反少。（邪气又不得下行。正不胜邪。其）气（遂逆）上（而）冲胸。口噤不得语。（面赤头摇项背强直。势所必至。此）欲作刚痉。（以）葛根汤主之。【陈修园浅注】此一节为刚痉之将成未成者。出其方也。究为太阳之治法。非痉证之正治法。【陈修园补注】
葛根汤方
葛根（四两）麻黄（三两去节）桂枝（二两）甘草（二两炙）芍药（二两）生姜（三两）大枣（十二枚）上七味。以水一斗。先煮麻黄葛根减二升。去沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。覆取微似汗。不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。【金匮要略原文】
痉为病（一本痉字上有刚字），胸满口噤，卧不着席（21），脚挛急（22），必齿介齿（23），可与大承气汤。
大承气汤方
大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙去皮） 枳实五枚（炙）芒硝三合
右四昧，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄。煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。
太阳病，关节疼痛而烦（24），脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹（25）（《玉函》云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。 湿家之为病，一身尽疼（一云疼顿），发热，身色如熏黄（26）也。湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕（27），或胸满，小便不利（一云利），舌上如胎（28）者，以丹田（29）有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。
湿家下之，额上汗出，微喘，小便利（一云不利）者死；若下利不止者，亦死。
风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。
湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中（30）和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。（《脉经》云：病人喘。而无"湿家病"以下至"而喘"十一字）
湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻（31）之。
【陈修园补注】痉（之）为病。（至于入里。而）胸满（气闭而）口噤。卧不着席。（反张甚也。筋为热灼。下为）脚挛急。（上）必（牙关紧而）齿。（此或为少阴火亢。或为阳明燥化。救焚在此顷刻。起死即在此须臾。）可与大承气汤。（以急下之。为下其热以救阴。非下其便以宽胀。）【陈修园浅注】此一节为痉之既成。出一救治之正方。大旨在泻阳明之燥气。而救其津液。清少阴之热气。而复其元阴。大有起死回生之神妙。或问凡曰可与。则犹有相酌之意。岂因大承气之过峻而云然乎。而不知此证。舍大承气并无他法。犹恐服大承气之后。重证犹未尽除。还当审其缓急。而商其再服与否。此际全凭医家之定识定力也。或一下之后。病势已减。审系阳明。以白虎加人参汤滋阳明之燥。审系少阴。以黄连阿胶汤救少阴之阴。二汤可以频服。服后又以竹叶石膏汤收功。抑或以三汤用于大承气之前。全要心灵手敏。此仲师可与二字言外之意也。男（元犀）禀按、竹叶石膏汤去粳米之逗留热气。并以竹沥半杯易竹叶。可从古法而变通之。【陈修园补注】
大承气汤方
大黄（四两酒冼）厚朴（半斤去皮）枳实（五枚炙）芒硝（三合）上四味。以水一斗。先煮枳朴取五升。去滓。内大黄。煮二升。去滓。内芒硝。更上火微一两沸。分温再服。得下余勿服。 （湿者六淫之一也。亦如中风伤寒自太阳始。但风寒之太阳病。病在肌表。湿之）太阳病。（病在关节。关者机关之室。真气之所过也。节者骨节之交。神气之所游行出入者也。今病湿。则神真之气。为湿邪所伤。故）关节疼痛而烦。（湿为阴邪。故）脉沉而细者。（湿不在外而在内。）此名中湿。亦名湿痹。（痹之为言闭也。）湿痹之候。（闭气不化。则）小便不利。（闭湿于内。则）大便反快。（治者）但当利其小便。（则湿从小便而去矣。） 【陈修园浅注】此言湿流关节之病也。然湿者六气之一也。但一气中犹有分别。雾露之气。为湿中之清。伤人皆中于上。雨水之湿。为湿中之浊。伤人皆中于下。亦称太阳者。病由营卫而入。营卫皆属太阳也。此条论地气之湿。乃湿之浊者。故曰但当利其小便。若雾露之邪。当以微似汗解之。【陈修园补注】湿家之为病。（湿盛于外者。阳必郁于内。湿盛于外。则）一身尽疼。（阳郁于内。则）发热。（湿热郁于肌肉之间。则）身色如（烟之）熏黄（而带黑）也。【陈修园浅注】上节言湿邪痹于内。而不能化热。此节言湿邪郁于内而发于外。化热而为黄也。【陈修园补注】湿家（病在太阳。太阳之脉。上额交巅。夹脊背而行于两旁。雾露之湿。清邪中上。着太阳。阳气聚而不行。故）其人（他处无汗。）但头汗出。（湿邪滞碍。而其经输不利。故）背强。（湿为阴邪。阴气盛于表。故）欲得被覆（而喜）向火。（病尚在表。）若下之（太）早。则（寒湿之邪陷于胃。而为）哕。（胃病则上下二焦亦病。上焦之气不降。则气道壅塞。而）或胸满。（下焦之气不升。则气化不行。而）小便不利。舌上如苔者。（乃湿滑而白。似苔而非苔也。总由寒湿之邪。陷于胸膈。命门之阳。郁在下焦。）以丹田有热。胸上有寒。（八个字为不易勘语。丹田有热。故）渴欲得饮。（胸上有寒。故欲饮）而不能饮。则（其）口燥（似喜水而又恶水。其懊不可明言之意。则为）烦也。此言清邪中上。病在上而误下之。其变证有如此之多也。（湿家误下。变证既如此之多。若不明言其死证。恐医者犹执迷不悟也。）湿家（误）下之。（头汗已后而）额上汗出。（以阳明之脉交额中。此阳明之气脱绝。而真液上泄也。且见）微喘。（以太阳之气。与肺相合。而主皮毛。此太阳之气绝。而真气上脱也。且见）小便利者。（以少阳三焦。司决渎而出水道。此少阳之气绝。而阴津下注也。三阳气绝。上下离脱。故）死。若下利不止者。（中土败而地气陷。不必三阳气绝。而）亦（主）死。此承上若下之三字。而备言误下之死证。而为医者大加警觉也。（湿又别其为风湿者。不可不知。风为阳。湿为阴。内有湿而外感于风。则为）风湿（不和而两）相搏。（以致）一身尽疼痛。（若阴阳和。则雨露降。）法当（微似）汗（自）出而解。（然阳之汗。以天之雨名之。）值天阴雨不止。医（者不知所以然之理。竟）云此可发（其）汗。汗之病（犹）不愈者。何也。盖（汗者。所以利阴阳也。若）发其汗。汗大出者。（风为阳邪。）但风气（从大汗而）去。（大汗而阳衰。阳衰则阴转盛。而阴）湿（之邪）气（仍）在。是故不愈也。若治风湿者。发其汗。但微微似欲汗出者。（则阴阳两不相负。而）风湿俱去也。 【陈修园浅注】此于湿证中别出风湿之病。明其治法。而不遽出其方者。即引而不发之妙也。盖宇是答辞。周秦多用此笔法。【陈修园补注】（湿又别其为寒湿者。亦不可不知。雾露之湿为清邪。自上受之。）湿家病。身（虽）疼（而无一身皆疼。不过疼在身之上半。而）发热。（止见）面黄（而身色不似熏黄。肺司气而主皮毛。湿袭于皮毛。故气不顺）而喘。（阴证无头痛。湿未入阴。故）头痛（湿袭皮毛。内壅肺气。故）鼻塞（湿气弥沦。摄乱心主）而（发）烦。（湿邪止在上焦。未尝犯里。故）其脉大。（不犯胃气。）自能饮食。（能饮食则）腹中（尚）和（而）无病。（其）病在头中寒湿。故鼻塞。（病浅不必深求。止）内（辛香之）药（于）鼻中。（宣泄头中之寒湿。）则愈。【陈修园浅注】此于湿证中。又别出寒湿之病。寒湿不止雾露之清邪。而举一邪伤高表者。以为隅。则邪伤通身者。包在言外。举一外法通其空窍者以为隅。则内服调其经络脏腑者。包在言外。下节诸方。按脉证而求其丝丝入扣。则得矣。【陈修园补注】（前言中湿。但当利其小便者。以湿之在内言之也。若）湿家（之表证。其）身烦疼。（而不发黄。可知未郁于内而为热也。且无小便不利。可知未入于里而为痹也。表则宜汗。而不宜大汗。斟酌其适）可（者。当）与麻黄加术汤。发其（微似）汗为宜。慎不可以火攻之。（致火气逼汗过多而变证也。况又有湿与热合致衄增黄之虑乎。）【陈修园浅注】此为湿之属表无汗者。出一至当不易之方也。喻氏谓麻黄得术。虽发汗而不至多汗。术得麻黄。行里湿而并可行表湿。止此一味加入。所谓方外之神方。法中之良法也。
|
