慢性便秘是消化科常见疾病之一，在我国不同地区进行的流行病学研究显示，成人慢性便秘患病率为4%～6%，并随年龄增长而升高，60岁以上人群慢性便秘的患病率可高达22%[1,2,3]。其中女性患病率高于男性，男女患病率之比为1∶1.22～1∶4.56。值得注意的是，慢性便秘患者多为功能性，而且其中20%～81%的患者存在功能性排便障碍[4]。肛门直肠测压可以综合评估肛门直肠的功能，对便秘和排便障碍的分型及治疗方案的选择、疗效的评估很有必要。近几年来，随着高分辨率肛门直肠测压技术的出现及对生物反馈治疗的重视，便秘和排便障碍的诊治水平得到了极大提高，现就肛门直肠测压的原理及其在便秘和排便障碍中的应用进展做一介绍。 一、肛门直肠测压的原理 始于30多年前，肛门直肠测压方法即用于诊断肛肠疾病，但其历史却可上溯到100多年前。1877年，Gowers[5]首先发现扩张动物直肠后可反射性地引起其肛管松弛，并随后于1935年被证实。这一现象在人类身上同样存在，被称为肛门直肠抑制反射(rectanal inhibitory reflex，RAIR)。20世纪60年代经Lawson和Nixon[6]以及Schnaufer等[7]证实，先天性巨结肠患者RAIR缺如，并将此结论用于临床诊断，此后逐渐应用于直肠脱垂、会阴下降综合征、慢性便秘、排便失禁等内科及外科疾病病理生理和诊断的研究。近几年来，肛门直肠测压方法已被广泛地应用于肛肠疾病的内外科领域，被公认为十分重要的研究手段和有用的诊断方法。罗马Ⅲ标准中多种功能性肛门直肠疾病的辅助诊断均有赖于肛门直肠测压[8]。 肛门直肠测压的仪器有很多种，但原理类似，均由测压探头、压力换能器、前置放大器、记录仪4部分构成。通过压力传感器将肛门直肠的压力信号转变为电信号，经计算机处理后，获得有关肛门直肠功能的信息，由此评估肛管、直肠自控排便的功能，并为研究某些肛门、直肠疾病和排便异常等提供病理生理学依据。 目前用于科研和临床的肛门直肠测压设备主要包括水灌注测压系统、高分辨率固态测压系统和三维高清晰测压系统。①水灌注的方法是点测压，该方法的检查结果与检测人员的操作熟练程度、操作习惯相关，操作时间长，并且操作后冲洗过程复杂。②高分辨率测压方法通过增加压力传感器(sensor)的数量，可以更全面地反映管腔内的压力变化，并通过时空图(spatio-temporal plot)显像模式，使测压结果的判读变得更加直观明了。不同的颜色代表不同的压力，冷色表示低压，暖色表示高压，与传统曲线图相比，高分辨率肛门直肠测压能够采集更多的数据，且不需要牵拉电极，操作方便，也使人工干扰减少到最小。③在高分辨率测压方法基础上通过计算机处理，可以实现高分辨率肛肠三维测压。这种新方法可完整显示肛门直肠三维立体解剖结构，并且实时反映肛门括约肌功能，具有更好的直观性。 二、肛门直肠测压中的常用指标及临床意义 1．肛门直肠测压中的常用指标： 肛门直肠测压可反映肛门及直肠的多项生理指标。①肛管静息压，主要由肛门内括约肌张力形成，约占85%，肛门外括约肌张力约占15%。正常值为50～70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。静息状态时括约肌功能长度为3.2～3.5 cm，肛管静息压的压力最高点在距离肛缘1～2 cm处，自此向上递减，其与直肠内压构成一个向心型的渐降梯度，从而形成一个压力屏障，这对维持肛门自制有重要意义。②肛管收缩压为接受检查者用力并尽可能长时间收缩肛门20 s以上时肛管内压力。该压力主要由肛门外括约肌和耻骨直肠肌形成，具有随意性。正常值为120～170 mmHg，盆底肌、外括约肌与身体其他部位横纹肌不同，即使在安静状态下，亦可维持张力收缩状态，能产生一定的静息压力，对静息状态下的肛门自制，尤其是气体、液体自制作用不大，但其收缩时产生的强大压力，是应激时肛门自制的重要因素。③直肠感觉阈值，一般情况下，当直肠被粪便扩张时，通过直肠壁的机械感受器可将粪便扩张肠壁的信号经盆腔神经传入人骶髓及排便高级中枢，产生便意及排便活动。在固态肛门直肠测压中，利用注射器匀速持续向位于直肠内的球囊注气，找到患者直肠的初始感知、排便感知和最大耐受阈值。尽管感觉功能异常尚未列入功能性排便障碍的诊断标准，但感觉功能异常和直肠顺应性增加与排便减少相关[9]。④直肠顺应性，指引起直肠壁张力单位升高所需注入的空气体积，反映直肠容积及其扩张性。随着不断向球囊内注入空气，最初会引起直肠内压增加，随之又下降至一个稳定的压力范围，直肠顺应性的值即以球囊容积与稳定状态的直肠内压的关系来表示。顺应性越高则表明肠管对球囊扩张的阻力越小，反之亦然。 肛门直肠测压中通常还进行如下检测：①模拟排便，如前所述，正常的排便动作为结、直肠肌收缩，肠腔内压增高，腹肌亦收缩使腹压增高，而内括约肌、耻骨直肠肌、外括约肌均反射性松弛，肛管压力迅速降低，排便动力大于排便阻力，粪便排出肛门。肛门直肠测压时正常的排便动作要求有足够的直肠推进力，一般大于45 mmHg，并且肛门括约肌能够较静息状态松弛20%以上。②RAIR具有重要的生理意义，在排便机制中负责感受乙状结肠、直肠肠内容物的物理状态。当肠内容物下降至直肠，扩张直肠达到阈值时，引起肛门外括约肌收缩和肛门内括约肌松弛，肛管内压下降，内容物在此压力差的作用下下降，但由于肛门自制功能又不会导致排便失禁，称为RAIR(由肠壁内肌间神经丛介导完成)。一般球囊快速注气10～30 mL可引出，反映肛门内括约肌反射性松弛，通常与直肠初始感觉阈值接近，为速度依赖和容量依赖。若无容量依赖，则考虑内括约肌弹性差，如果恢复较慢，可能神经反射出问题，为失神经化。③咳嗽反射，该检查对排便失禁患者有重要意义。正常情况下咳嗽时直肠内压力上升，外括约肌压力同时上升，一般高于肛管收缩压，保证直肠内容物不会排出。 2．肛门直肠测压的影响因素： 肛门直肠测压是一项精细的专业操作，虽然新的设备在提高准确性及减少干扰方面进行了大量的改进，但是它仍易受到多种因素的干扰，尤其是受仪器设备、操作者经验的影响很大。①测压设备：目前用于科研和临床的肛门直肠测压设备主要包括水灌注测压系统、高分辨率固态测压系统和三维高清晰测压系统，Otto等[10]的研究表明，水灌注肛门直肠测压检测指标具有一定的不可重复性，受试者直肠顺应性及RAIR会出现较大的波动，而肛管收缩压及直肠感觉阈值的可重复性较好。Jones等[11]研究表明，高分辨率肛门直肠测压的肛门括约肌压力高于水灌注肛门直肠测压，且高分辨率肛门直肠测压能提供对于直肠管腔内的压力变化，具有更高的识别度。测压过程更为舒适，结果更为可靠，在指导排便失禁和盆底功能障碍患者的生物反馈治疗方面有较明显的优势。②检测指令：进行检查时，检查者对受试者的检查指令也会影响受试者不同动作的完成目标[12]，故检查前应该与受试者充分沟通检查目的、检查方法和目标，消除患者的窘迫感，检查过程中采取带有激励性质的强化指令，并且对其测试表现予以反馈。 进行肛门直肠测压的结果分析时，还要结合患者的病史，考虑如下因素。①性别和年龄：Gundling等[13]研究表明女性的肛管收缩压和直肠初始感知阈值明显低于男性，肛管静息压和直肠最大耐受阈值无明显性别差异。随着年龄增长，肛管静息压和收缩压逐渐下降。女性随着年龄的增长，直肠的感知功能下降。故其认为肛门直肠测压的结果受到年龄性别的影响。②BMI：Lee等[14]研究发现BMI与肛管静息压呈正相关，与直肠初始感知阈值呈负相关。③体位：目前一般均采取左侧卧位进行肛门直肠测压，但一般人的排便生理体位是坐位或蹲位。Sikirov [15]研究发现，蹲位时一次排便所需时间明显短于坐位，蹲位时直肠排空的满意程度也高于坐位。Rao等[16]对25名健康志愿者的研究发现，坐位时出现功能性排便障碍表现的比例明显低于侧卧位。Thekkinkattil等[17]对排便失禁患者肛门直肠测压结果亦显示，肛管静息压及直肠耐受容量在站立位时均明显高于侧卧位。 三、肛门直肠测压在功能性便秘和排便障碍中的应用 1．便秘和排便障碍的分型： 便秘常表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难，排便次数减少指每周排便少于3次，也可表现为排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时、需要手法辅助排便。便秘的病程超过6个月常被认为是慢性便秘。在慢性便秘的病因中，大部分为功能性疾病，根据罗马Ⅲ标准[8]包括功能性便秘(functional constipation)、功能性排便障碍(functional defecation disorders)和便秘型肠易激综合征(irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C)。其中功能性排便障碍又包括不协调性排便和直肠推进力不足2个亚型。与罗马Ⅱ标准相比，增加了直肠推进力不足亚型。 根据发病的病理生理学基础，便秘也可分为4型[18]。①慢传输型(slow transit constipation)：结肠传输延缓，主要症状为排便次数减少、粪便干硬、排便费力。②排便障碍型(defecatory disorder)：即功能性排便障碍，包括不协调性排便和直肠推进力不足2个亚型。既往出口梗阻型便秘指不协调性排便。主要表现为排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需要手法辅助排便等。诊断应在符合功能性便秘的基础上有肛门直肠排便功能异常的客观证据。③混合型便秘：患者同时存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据。④正常传输型便秘(normal transit constipation)：部分IBS-C属于这一型，患者的腹痛、腹部不适与便秘相关。 2．便秘和排便障碍中肛门直肠测压的特点： 慢性便秘的诊断应综合病史、体格检查、特殊检查等多方面因素，首先应排除器质性疾病，再考虑功能性。肛门直肠测压可以评估肛门内外括约肌功能、直肠壁的感觉功能和顺应性，监测用力排便时盆底肌有无不协调收缩、是否存在直肠压力上升不足、是否缺乏RAIR、直肠感觉阈值有无变化等。肛门直肠测压已经在临床上普遍用于便秘和排便障碍的诊断[18]，尤其对于功能性排便障碍的诊断有重要价值。目前研究认为，肛门直肠测压和直肠球囊排除试验均异常，就足以诊断功能性排便障碍。根据肛门直肠测压结果可以指定个体化的生物反馈治疗方案，并且可以评估生物反馈治疗效果。 目前便秘患者肛门和直肠压力变化常分为4种类型[19]。①正常类型，表现为直肠内压增高，伴随肛门括约肌松弛(图1A)；②Ⅰ型，表现为足够的推动力(直肠内压≥45 mmHg)和增高的肛管压力(图1B)；③Ⅱ型，表现为推动力不足(直肠内压<45 mmHg)和肛门括约肌松弛不全或收缩(图1C)；④Ⅲ型，为直肠内压增加(直肠内压≥45 mmHg)，伴随肛门括约肌不松弛或松弛不全(<20%)(图1D)。Ⅰ型和Ⅲ型定义为盆底肌协同失调，Ⅱ型定义为排便推动力不充足。
图1 便秘患者行肛门直肠测压的肛门和直肠压力变化结果 A 正常类型 B Ⅰ型 C Ⅱ型 D Ⅲ型 不同类型的慢性便秘患者直肠敏感性不同，慢传输型和混合型便秘患者直肠敏感性受损同时伴有直肠顺应性增加[20]，而出口梗阻型便秘则无上述改变，出口梗阻型便秘患者排便时肛门括约肌矛盾收缩[21]。IBS-C患者直肠顺应性、直肠耐受阈值均较健康人降低，以感觉过敏为主，而功能性便秘以感觉迟钝为主[22]。 3．肛门直肠测压与生物反馈治疗： 生物反馈治疗是一种行为疗法，具有无创性、无痛苦、无不良反应等优点，患者易接受，依从性好，目前临床上多将生物反馈疗法用于排便障碍、功能性排便失禁等[23]，并对术后患者进行排便功能训练。 生物反馈治疗是以肛门直肠测压的技术为基础的。如上所述，肛门直肠测压有助于对功能性排便障碍的分型。生物反馈训练时，对于Ⅱ型患者，着重训练直肠推动力，对于Ⅰ型和Ⅲ型患者则着重训练肛门括约肌在排便时松弛。并且生物反馈治疗后可重复进行肛门直肠测压检查，结合患者症状评估治疗效果。 总之，肛门直肠测压对肛门直肠疾病，特别是功能性排便障碍的诊断治疗具有重要指导意义，结合其他检查，如结肠传输试验、磁共振排便造影等，有助于便秘及排便障碍的诊断及分型，从而指导治疗，并评估疗效。肛门直肠测压结果受到多种因素影响，在判读检查结果时应结合受试者临床表现综合考虑。高分辨率肛门直肠测压有助于提高诊断的准确性，为治疗提供更全面的信息。 参考文献（略） |
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