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大约85%的习惯性髌骨脱位是由于滑车发育不良所致。大多数髌骨脱位发生在主动伸展0~40°。在这些角度中，滑车沟的缺失相当于侧向屏障的缺失；与股四头肌产生的外向力矢量相抵抗的滑车外侧关节面过浅，导致髌骨半脱位或脱位。 滑车发育不良越严重，髌股关节的不稳定性就越大。后向力矢量随着膝关节屈曲角度的增加而增加，并不能发挥它的稳定效果，只会导致髌股关节压力以及增加相应临床症状，并不能增加髌骨的稳定作用。如果严重的滑车发育不良并有额外的“凸起”（图1），髌骨滑行进入滑车尤其困难。在这种情况下，除了缺失的滑车沟，髌骨还需要克服进入滑车的障碍。由于滑车发育不良是一种先天性病理改变，髌骨从儿童时期开始偏移，导致持续存在的髌骨脱位高风险。
图1滑车发育不良患者的滑车凸起 髌股关节不稳的原因很多，但与遗传因素显著相关。 滑车发育不良是一种遗传性解剖畸形，它解释了习惯性髌骨脱位的家族聚集现象。根据D.Dejour的研究，滑车发育不良细分为四种类型，在几乎所有髌骨脱位风险增加的患者中都存在“混合型”滑车发育不良。 影像学检查显示髌骨形态不受滑车发育不良的影响。这解释了滑车和髌骨之间的不匹配导致的髌骨倾斜。髌骨凸面位于滑车的凸面上，就像一个鸡蛋放在另一个鸡蛋上取得平衡（图2）。增加的点状峰值压力导致髌股关节不稳定和过早的软骨损伤。
图2 滑车发育不良合并正常形态髌骨的解剖。髌骨和发育不良滑车的两个凸面不能相互匹配。 并不是每一个滑车发育不良都需要接受手术治疗。如果有必要，滑车成形术应该被视为主要的干预措施。手术适应证要根据临床评估和MRI结果确定。髌骨恐惧试验阳性和屈膝大于30°位J型征阳性是髌股关节不稳的临床表现。如果磁共振成像证实滑车处有“凸起”，滑车形态凸出，则存在滑车成形术指征。关节病变和严重髌股软骨损伤是禁忌证。 滑车成形术的目的是使滑车沟侧移并加深，以最小化Q角，并形成一个外侧滑车关节面作为静态屏障来平衡外向力矢量。单纯增加滑车外侧关节突只会增加髌股接触压力。这不能减小外向力矢量。 膝关节弯曲45°，通过外侧髌旁入路暴露外侧支持带，纵向将两层外侧支持带锐性分离（图3a），进行外侧支持带延长。随后，打开外侧关节囊，将髌骨推向内侧，以清楚地显示完整的滑车。滑车发育不良远端的形态决定了进行软骨下骨塑形远端必须达到的位置。用手术刀在外侧骨膜软骨边缘切开骨膜，与滑膜分离，用骨膜剥离器提起。 近端软骨用直骨凿撬起，远端软骨用弯骨凿撬起（图3b，c）。接着软骨下骨保留1~3mm从股骨外侧髁的近端到远端仔细将软骨从股骨髁凿离，直到5mm的软骨瓣可移动。这可以用骨凿或铣刀来完成（图3d）。之后对附着在软骨上的骨组织进行打薄处理使软骨瓣可以轻易活动的程度。这样就留下了足够的软骨下骨来保证愈合，同时也保留了提起的软骨瓣的柔韧性。
图3 a~g滑车成形手术步骤 现在，制作新的滑车沟槽。使用弯骨凿，近端部分稍微偏外侧（图3e）。如果存在滑车凸起，将它凿平，滑车沟置于股骨远端骨干水平以下。骨性滑车沟制作使用咬骨钳、锋利的刮匙和/或铣刀（图3f）完成。 然后使用钝的或圆形的打击器将骨软骨瓣贴合到新形成的骨床上。一旦软骨被很好地在骨沟上塑型，就开始进行固定。两根3mm薇乔线穿入3.5 mm Pushlock铺钉锚钉，并在新滑车槽的远端中心固定（图3g）。然后用Pushlock锚钉以“星形”技术将三个游离端固定在近端、中央、内侧和外侧骨-软骨边界外，以将软骨板压在骨上并促进愈合（图3h）。 固定后用纤维蛋白胶将软骨板的边缘封闭，以避免术后骨出血。在外侧支持带在屈膝70°闭合之前，插入关节内引流管。如果有必要进行外侧延长，初始准备的侧向延长成形可以在膝关节屈曲70°时闭合（图3i）。
图3 续图 在术后住院期间，患者最好在CPM器械保护下锻炼，每天4次，每次20分钟，不限制CPM夹板的自由角度。为了防止术后瘢痕的发生，住院患者在屈膝角度未到60°之前不应出院。术后2周内，患肢只能承重20kg或更少。然后，随着对耐受疼痛的增加，逐渐达到满负荷负重。建议在6周后逐渐恢复日常活动。在术后3个月内不能进行体育活动。 本文来源《下肢关节保护技术——保髋、保膝与保踝手术学》 声明：本文仅供医学专业人士阅读参考，不代表骨今中外平台观点，希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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