髌股关节疾病，手术治疗策略大全！

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膝前疼痛与髌股关节疼痛

髌股关节疾病常见的症状是不稳和疼痛。患者通常出现其中一种症状，但也可同时出现。出现不稳的症状大部分情况下预示患者存在髌股关节病变，而膝前疼痛患者则不都是髌股关节病变。事实上，膝前疼痛（anterior knee pain）是一种常见的临床问题，是大部分患者来院就诊的常见症状，所以更应对其加深理解。

对膝前疼痛的诊断和治疗是比较困难的，它通常是指一定数量不等但相关的疾病的集合。表1列出了一些膝前疼痛的原因。详细的病史采集和体格检查，以及影像学检查，有助于尽可能准确的确定膝前疼痛产生的主要原因。

表1 膝前疼痛诊断治疗的概述（点击可看大图）▼

排除其他原因，由于髌股关节异常引起的膝前疼痛又被称为髌股关节疼痛（patellofemoral pain）。前提是需要排除其他可能的原因，如关节内病理异常，滑膜皱襞综合征，胫骨粗隆骨软骨病（Osgood- Schlatter disease）等原因。髌腱或股四头肌腱炎、脂肪垫撞击及隐神经病变等也可以引起髌股关节类似的症状。

准确的诊断是治疗的关键环节。首先应该利用详细的病史、体格检查及辅助检查依次排除各种其他原因，使得诊断明确。当确定有髌骨不稳等髌股关节异常时，再进行进一步的评估治疗。

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病因回顾

髌股关节疾病常常是多因素或多种异常联合出现造成的。

患者出现髌股关节疼痛原因诸多， Thomee R等将髌股关节疼痛原因简单概括为了三点：下肢力线排列异常、肌肉失平衡及过度运动（图1）。

图1 髌股关节疼痛的病因

下肢力线排列异常是髌股关节疼痛的主要原因。这些结构因素常包括负重位Q角的增大、膝外翻、膝内翻及髌股关节排列紊乱等。而决定髌骨稳定的因素包括：髌骨和胫骨对线关系、髌股关节的形态及髌周软组织三者的复杂关系。滑车沟在髌骨稳定性中起重要作用，滑车发育不良常导致先天性髌骨不稳。滑车的发育不良常导致一系列的病理变化，包括髌股排列异常，这是导致髌骨不稳及髌骨脱位的原因，之后可导致髌骨软化。髌股排列异常和髌骨不稳常合并存在最终导致髌股关节骨性关节炎。

肌肉失平衡被认为是造成髌股排列系乱的重要的因素，同样可造成髌股关节疼痛。这一不平衡包括股四头肌肌容积及力量的减低，尤其股内斜肌（vastus medialis obliquus，VMO）。Kaya等描述了VMO相较健侧，患侧肌容积、力量均有不同，他们还发现VMO对于股外侧肌存在延迟收缩。一些研究中，股四头肌的肌容量及力量被认为是髌股关节异常的另一个重要因素。

活动过度也常被认为是造成髌股关节疼痛的一个原因。

一些学者直接对髌股关节异常所包含的一些原因进行了概括，具体分为四类（图2）。

图2 髌股关节异常的原因

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1.股四头肌及其扩张部的异常：包括股内侧肌的菱缩或发育不良，内侧支持带的松弛、断裂或撕裂，外侧支持带的紧张和高位髌骨。

2.膝关节力线异常：包括Q角增大，膝内外翻和膝反屈。

3.髌骨形状异常：如分裂髌骨（patella bipartite），异形髌骨（Ⅱ、Ⅳ型）

4.股骨髁的发育不良、继发变形，或股骨外髁形态异常等。

不同原因在治疗上不尽相同。可以看出，病因分类分为四类（①股四头肌及其扩张部的异常；②膝关节力线异常；③髌骨异常；④股骨髁发育不良）。四类改变单独或者联合出现均可造成髌股关节失去正常的生理功能，导致作用于髌骨的拉力异常，或出现髌骨运动轨迹异常，使髌骨处于不稳定状态。所以在治疗中对每一病人均应仔细分析、个体治疗。

另外，如图3所示，随着初始的髌股关节疾病未予治疗，病情将会进一步加重。可能依次出现髌骨的半脱位、关节软骨磨损软化，严重的甚至出现髌股关节骨性关节炎。对于疾病进展，在治疗中同样不容忽视。

图3 髌骨关节疾病病情进展

疾病治疗时不仅要考虑病因，还有考虑疾病的进展病情变化以及关节软骨损伤的严重程度。同时考虑这两点而选择治疗方案才能更加合适。

手术治疗

成功的外科手术治疗要求精确的诊断，需要认真检查患者是否存在髌骨不稳，髌股关节排列紊乱的症状，体征或影像学异常。此外，不能单纯依靠影像学来判断是否实施手术，应综合判断。

髌股关节对线正常且没有无力症状，出现膝关节疼痛可能是因为股四头肌或髌腱肌腱炎，内侧滑膜皱壁病理性肥大或是其他更罕见的原因（如术后神经瘤，隐神经炎）。已有文献报道许多其他疾病可在髌股关节解剖关系正常时出现髌股关节疼痛。

另外，髌骨或滑车关节面的严重损伤有时也将导致疼痛症状的发生。然而，在确定膝前疼痛是髌骨软骨软化导致之前，其他可能的原因都应被排除。髌股关节软骨的孤立性损伤是诸多少见原因其中的一种。软骨的孤立性损伤病人中，关节镜下的清理术（arthroscopic debridement）对 Outerbridge2级及3级损伤是有意义的。Federico等回顾了36位髌骨软化症病人，大多数病人获得了优良的术后结果。

最近的一项随机对照试验，将 Outerbridge2-3级髌骨软骨软化病人分为两组，以对比单纯清创和利用双极射频清创治疗。结果显示：两组病人在随访期间最后2年评估中均有改善，且射频治疗组效果更好。人们对于射频治疗这一方法存在一些忧虑，因为长期作用仍未知，射频对于骨及软骨可能存在潜在损伤。尽管射频下软骨成形术仍需未来进一步的随机双盲实验以确定其准确作用，但这些实验均显示在适应证选择正确的情况下，关节镜下的清理术效果明显。

外侧松解术（lateral retinacular release，LRR）仅用于松解紧张的外侧支持带，目前其通常仅限于有明确指征及症状的患有外侧髌股高压综合征病人。对于患有滑车发育不良、高位髌骨或是关节过度松弛的病人，单纯的外侧松解术也无法治疗。

外侧松解术对于治疗某些类型的髌股关节疼痛是较为有效的，但目前很少需要实施。大多数病人存在的疼痛和外侧支持带紧张均可被保守治疗有效解决。外侧松解术是有效的，目前准确的机制并未完全研究清楚，可能通过降低外侧支持带的压力，离断外侧支持带周围神经或降低外侧髌骨面的压力而起到治疗作用。

在过去的10年里已确认外侧松解术可以治疗某些髌股关节疼痛。一些研究显示，理想的病人选择方式是需要病人没有髌骨不稳的病史，软骨损伤的程度也是较为重要的因素。Aderinto等报道了外侧松解术治疗晚期髌股关节关节炎的满意率仅为59％。相反的，Shea等报道了外侧松解术后达92％的优良率，两者的区别在于后者对病人选择更为严格。Shea等对入组手术的适应证把握更加严格，需软骨损伤不大于2级并且CT显示病人无髌骨倾斜。

外侧松解术的并发症包括疼痛或不稳的持续存在甚至加重。通常，外侧松解术用于髌股正常对线的关节时，术后可发生内侧半脱位。股外侧肌过度的松解是造成内侧半脱位的可能原因。临床上应警惕内侧半脱位的发生，尤其对于那些主诉术后持续性的膝前疼痛的病人。出现内侧半脱位症状时患者通常出现髌骨向外侧移位感，然而这一症状很容易误导临床医生。出现这种感觉的原因是在关节屈曲早期髌骨暂时向内侧脱出滑车沟，之后随着屈曲角度的增加髌骨再次进入滑车沟。当临床医师未充分识别半脱位的出现，会进一步实施例如胫骨结节内侧移位术，内侧支持带重叠缝合术等手术。显然未诊断明确即实施的这些手术无疑将会加重症状。

如下两种临床检查方法可能对内侧髌骨半脱位确诊。Fulkerson推荐伸膝位将髌骨推向内侧，然后突然屈曲膝关节。如果出现疼痛，患者可能存在内侧髌骨半脱位。Nonweiler等建议患者取侧卧位患膝向上，患侧髌骨通过重力向膝内侧移出滑车，若患者存在内侧髌骨半脱位将无法屈曲膝关节。在非手术治疗中，若使用支具或胶带将髌骨固定在滑车较外的位置会减轻症状也可以帮助确诊。Hughston等报道通过尝试修复或重建外侧支持带，68％的病人关节功能得到改善，75％的病人术后主观感觉达到优良水平。尽管手术治疗如修复或重建过度松解的外侧支持带有一定效果，但其终究是种补救措施，预后难以判断。

影像学或关节镜下证实持续的外侧髌骨倾斜及半脱位，且保守治疗失败时，通过联合外侧松解和胫骨结节前内侧移位术可以显著改善病情。Pidoriano等研究胫骨结节移位术效果与髌骨软骨损伤的位置之间的关系。他们发现若病人存在髌骨近端或是整个髌骨软骨损伤后胫骨结节移位术的手术效果更差。研究显示胫骨结节转移术降低了髌股关节软骨整体的负荷，同时髌骨近端软骨负荷的不对称也得到纠正。像进行其他截骨术一样，当考虑实施胫骨结节转移术时应仔细考虑髌骨软骨损伤的部位，这样可以避免将负荷转移到病变部位。

胫骨结节前内侧移位术后应避免早期负重，因为在术后4～7周内的全负重活动被证明存在潜在骨折的风险。因此，术后康复治疗应部分负重直至影像学和临床检查示截骨处骨性愈合完全。据报道，术后6周仍有发生胫骨骨折的风险，但这并不常见。

目前，髌股关节软骨损伤的修复没有获得普遍的成功。学者们也正在努力研究自体软骨移植，但仅有少部分的文献报道，总体效果不详。髌股关节表面软骨细胞移植可能与移植其他关节软骨缺损相似。手术改善髌股关节软骨移植区域压力对于移植物长期存活是十分必要，经验显示应仔细评估及手术矫正髌股对线。通常在髌骨软骨细胞移植时联合重排手术等以平衡髌骨软骨压力，可以使得术后效果更好。其他侵袭性更小的手术，如软骨成型术，微骨折术，关节镜下清理术等，医师在治疗中也应当予以考虑。

髌股关节滑车成形术是最近一段时间新兴的手术治疗方法。它通过加深滑车沟深度来治疗髌股关节发育不良。对于治疗滑车发育不良，已显示良好的短期效果，但对术后长期效果缺乏有力的循证医学证据。

髌股关节置换术被认为适用于晚期髌股骨性关节关节炎患者。应该了解到，该手术后运动功能可能存在一定限制，术者应该与病人进行良好的沟通。手术应当进行严格的临床评估，在确定症状确实来源于髌股关节骨性关节炎后予以实施。

骨扫描将是一项有帮助的检查，它可以清楚地了解到股胫关节的状况，可用以评估髌股关节置换术术后效果。术中应特别关注患膝的伸肌结构是否对线良好。实施髌股关节置换的术者同样应有对于髌股关节重排等手术有着丰富的经验，以便在必要时联合手术。另外，Mont等建议在大于55岁的原发的髌股关节骨性关节炎患者中实施全膝关节置换术而非单纯置换股关节，这样可使得病人获得更好的预后。

总  结

表1总结了引起膝前疼痛的多种原因，并且指出了进一步评估方法。如：重点进行的查体，辅助检查，最后概括了疾病的处理方法。对治疗髌股关节疾病的各种手术来说，临床医师需不断加深对手术的理解，了解各项手术的准确适应证和并发症，了解髌股关节疾病手术治疗的一般步骤，加深读者对髌股关节疾病手术治疗的理解。