​中心静脉穿刺典型案例 | 河北省医疗纠纷律师

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 中心静脉穿刺典型案例 |河北省医疗纠纷律师

【案例回顾】

例一、男，37岁。因上消化道出血、失血性休克，经输血、输液、升压治疗后，在静脉复合麻醉下行急症剖腹探查术。手术开始后，为便于监测CVP及输血、输液，选择右颈内静脉穿刺置管，取胸锁乳突肌进针，在锁有内侧上缘小切迹上约1.5cm进针，针干与中线平行，与皮肤呈30度角，向尾端进针 ，首次穿刺未成成功，针尖改向外侧偏斜，经几次穿刺方成功。但手术第2天，患者述右上肢活动受限，肌力差。查体见右腕背屈受限，肌力III级，右上肢桡侧感觉差，诊断为右侧臂丛神经桡侧支损伤。应用理疗、推拿、神经营养药物等治疗，并嘱患者进行功能锻炼。术后3个月，患者右腕背屈肌力无明显改善。

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例二、女，25岁。因先天性心脏病，在全身麻醉体外循环下行房间隔缺损修补术。芬太尼诱导后行气管插管，术中异氟烷、阿曲库铵维持麻醉，并行右颈内静脉穿刺，首次穿刺误入颈总动脉，经压迫止血后重新穿刺仍不顺利，换人后经中路穿刺成功，置入双腔静脉导管，但回血不通畅，认为血容量不足，测CVP5cm

N₂O。房间隔缺损修补完毕，心脏自动复跳，并停止体外循环，自颈内静脉导管慢速输入血浆。手术结束见CVP为0，误认为测量有误，未予重视。术后7小时呼吸平稳，神志清，拔除气管导管。术后22小时患者心率加快至142次/min，心电图提示快速房颤。给予强心治疗、异山梨酯舌下含化，房颤未能消失，再次使用强心、降心率药仍无效，房颤转为室上速，心率140~160次/min。拍胸片显示胸腔积液，行胸腔闭式引流，引出淡红色胸水约1000ml，且持续流出。术后54小时心率增至约200次/min，患者面色苍白，精神欠佳，诉右胸部疼痛，胸腔引流量有时增快，考虑为纵隔乳糜管损伤，给予右股静脉插管加快输液、输血，心率稳定在130~170次/min。后行开胸探查，见右胸腔积血约800ml。探查右胸顶端，锁骨下静脉处静脉导管深入胸膜腔5cm，关胸引流。术后病情稳定，患者恢复顺利，20天后痊愈出院。

例三、男，60岁。食管癌术后行右锁骨下入路，经锁骨下静脉入路穿刺置管，穿刺过程顺利，一次成功插入内径1.2mm硅塑导管，深入15cm。10小时后病人出现胸痛、烦躁不安、面色苍白、脉搏140次/min、细弱。肌注哌替啶100mg，50分钟后大汗淋漓，呼吸急促，血压监测不清，呼吸心搏骤停，最终复苏无效死亡。次日尸检，见心包腔内有乳白色液体450~500ml，证实为静脉输入营养液，上腔静脉根部可见1~2处1~2mm大小淤斑。

例四、女，16岁。诊断为先天性心脏病房间隔缺损（ASD），拟在全麻体外循环下行房缺修补术。采用异丙酚70mg、芬太尼0.7mg和维库溴铵8mg麻醉诱导并气管内插管。常规锁骨上入路行锁骨下静脉穿刺，首次进针刺入锁骨下动脉，拔针后压迫止血，改锁骨下入路行锁骨下静脉穿刺，由于解剖标志不清，向胸锁关节后缘试穿两次失败后，向外侧略改进针方向，穿刺成功。顺利置入18G单腔中心静脉导管，测中心静脉压CVP7cmH2O。听诊双侧呼吸音清晰，追加芬太尼1.1mg、维库溴铵8mg后开始手术。测ACT为137秒，注射肝素纳150mg,10分钟后，发现气管内有鲜血存在，并很快充满气管导管且外涌，吸引器负压吸引效果欠佳，鲜血随之从鼻腔和口腔同时外涌 ，确认气管内有活动性出血。此时用注射器给导管套囊注气增加套囊压力，但气管导管套囊漏气，立即决定更换气管导管。置入喉镜后，可见鲜血从声门处外溢，插入7.5ID导管顺利，气囊充分后，经气管内吸出血液明显减少，但仍吸引不尽。为吸尽双肺中的血液，更换双腔支气管导管并插管顺利，双肺隔离效果佳，交替吸引有效。整个过程历时10分钟 ，共出血约1000ml，血压最低64/32mmHg、SpO₂,最低达56%。恢复正常通气后，血压、心率和SpO₂均恢复正常。体外循环开始后拔除双腔气管插管，置入纤维支气管镜检查，发现右侧环状软骨下位置气管黏膜处有一活动性出血灶，用肾上腺素3mg加0.9%氯化纳30ml气管内注射止血，效果不佳，然后又插入37号右侧双腔支气管导管。ASD缝扎后，开放升主动脉心脏自动复跳，并逐渐转为窦性心律。术后检查气管导管，发现套囊有针刺孔。回ICU45分钟后病人清醒，给予地西泮10mg后入睡。当天21点为减轻套囊对气管黏膜的压迫，松开套囊，从气管内又吸出血液约100ml,立即恢复套囊充气。术后第2天更换经鼻单腔气管插管时，在支气管镜直视下发现仍有少许渗血，第3天拔除气管插管。手术后经物理疗法和抗感染治疗，双肺呼吸音清晰，无任何并发症及后遗症，于术后第12天痊愈出院。

【讨论与分析】

1、颈内静脉穿刺损伤臂丛神经较少见，例1，病人所致原因可能为失血性休克时大静脉腔不充盈，置管后导管尖端贴近管壁或导管在静脉腔内扭曲等，引起穿刺及回抽血困难，从而导致重复穿刺。虽最终穿刺成功，则因穿刺点偏离角度，尤其以胸锁乳突肌中路穿刺方向过于偏外，并穿刺过深、反复多次穿刺而导致臂丛神损伤。

2、例2，病人因颈内静脉穿刺误入胸腔导致血、液胸。失误原因包括：
（1）穿刺时回抽无血液回流，误认为血容量不足即行置管；

（2）建立中心静脉通路后，理应严密监测CVP，若导管未静脉腔内，CVP则出现异常，可及早发现，本例未能仔细观察，术毕虽然发现CVP为“0”但未予以重视，术后交接班人员也未检查或监测CVP，使血浆与液体继续进入胸腔；

（3）胸片提示胸腔积液，且胸腔引流液为红色液体约1000ml，并随液体输入速度而相应流出，同时出现心动过速、低血压、右肺呼吸音消失，仍未考虑到静脉导管误入胸腔。

3、例3,在尸检时虽未见明显中心静脉穿孔，但由营养液造成心包填塞这一事实，可以推断中心静脉导管刺破上腔静脉根部管壁进入心包腔。所用国产硅塑管质较硬，估计管尖贴近上腔静脉根部管壁，随着心脏收缩摩擦而穿出血管壁外，因穿孔细小，故解剖时肉眼难以确认。

4、在某此先天病可能存在着解剖变异，如例4,体位不佳时由于进针角度有误或相对过深，可刺破气管及气管套囊。如果在非心脏手术或凝血机制健全的病人，即使刺破气管和套囊也不至于引起气管内致命性大出血，但在抗凝后的心脏手术情况下则完全相反，加之导管套囊的破裂不能注气压迫止血，故发生麻醉危象。

5、例4抢救成功的关键在于：
（1）果断采用双腔导管支气管内插管，隔离左右肺，进行边吸引边通气；

（2）发现和抢救及时，尤其是双腔支气管内插管和吸引设备齐全；

（3）例4为抗凝后出血，进入气管内的血为抗凝血，不易形成凝块堵塞支气管和各级小气道，又能将其吸净，保护了肺功能，为有效抢救赢得了时间。

【防范与处理】

1、利用体表标志经皮中心静脉穿刺一般是安全的，颈内静脉较粗，成人一般约10~15mm，回抽有静脉血且通畅是穿刺成功的唯一标志，若无回血，不能盲目确定，更不能过于自信。插管后应常规测试导管是否位于血管腔内，测CVP，另一方法是适当降低输液瓶高度，使之平于心脏水平，放开输液调节开关，观察回血是否通畅。

2、颈内静脉或锁骨下静脉穿刺发生意外及并发症屡有报道，必须严加防范，熟悉穿刺部位局部解剖，加强基本功训练，初学者应在上级医师指导下，严格按操作常规进行，出现问题及时处理。若穿刺不成功不宜反复试穿，应改其他进路或由穿刺技术较为熟练者实施，必要时可在超声引导下进行，以避免引起不必要的损伤和并发症。

另外，在普通病房内行中心静脉穿刺，由于受病人体位、周围环境及非麻醉下病人紧急或欠合作等因素限制，难度更大，发生意外、穿刺失败或并发症的发生率更高，因此，更应引起高度注意。