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张某，女，45岁，初诊日期：2014年7月18日。 主诉：频发周身胀痛，按揉则诱发呃逆4年余。 现病史：患者4年前生气后出现周身胀痛，部位多变，按揉身体任何部位均诱发呃逆，呃逆后舒畅，呃逆作声，声大，持续时间长，呃逆后口中有痰，吐出后舒畅。常因呃逆频作，在人多或聚餐时出现难堪。多处就诊罔效。 刻下症：频发周身胀痛，部位多变，按揉身体任何部位均诱发呃逆，呃逆后舒畅，呃逆初始时剑突下发胀，其后自觉气从胃脘上冲喉咽，呃逆作声，声大，持续时间长，呃逆后口中有少量白粘痰，吐出后舒畅，纳眠可，大便日1次，大便溏，小便可。 查体：中等形体，舌淡暗，苔黄腻，脉弦细沉。 方证辨证《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”笔者认为四逆散的方证是：四末厥逆，凉不过腕、踝关节，身体胀痛，自觉体内气窜。本案中患者频发周身胀痛，按揉则诱发呃逆，呃逆后舒畅，符合四逆散的方证，故方证辨证为四逆散证。 诊断与治疗诊断：呃逆 少阴病 四逆散证 治疗：方用四逆散。 柴胡18g，枳实18g，白芍18g，甘草18g。 7剂，水煎服，日1剂，分3次早、中、晚温服。 二诊：服药7剂后患者诉周身胀痛，按揉后呃逆发生频率较前减少50%，呃逆声音较前明显减小，呃逆持续时间较前缩短，喜长出气，周身怕冷，腰酸，周身喜按揉，无咳嗽，纳眠可，大便溏，小便可，舌淡暗，苔薄白，有少量白液线，脉弦细沉。 治疗：方用四逆散加附子、薤白。 柴胡18g，枳实18g，白芍18g，甘草18g，黑附片15g，薤白15g。 7剂，水煎服，日1剂，分3次早、中、晚温服。 三诊：服药7剂后患者诉周身胀痛，按揉后呃逆发生频率较前减少90%，呃逆时声音较前明显减小，持续时间较前明显缩短，自述原按揉任何部位皆能诱发呃逆，如原按揉头部即可诱发呃逆，劳累后加重，现基本已愈，仅较长时间用力捶打骶尾部时可诱发呃逆，周身怕冷较前明显好转，呃逆初始时剑突下发胀已愈，白日易困乏，大便基本成形，纳眠可，小便调。舌淡暗苔薄白前部少苔，两侧有液线，脉弦滑。 治疗：继服前方14剂如前法以巩固病情，白饮和服。 按语《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。甘草（炙），枳实（破，水渍，炙干），柴胡，芍药。上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升煮薤白三升。煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服”。 古代诸经方学家对四逆散有以下理解： ①治疗阳热邪气传少阴所致四肢不温，散传阴之热。金·成无己《注解伤寒论》中说：“四逆者，四肢不温也。伤寒邪在三阳，则手足必热；传到太阴，手足自温；至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也；及至厥阴，则手足逆冷，是又甚于逆。四逆散以散传阴之热也”。清·徐大椿《伤寒论类方》中说：“泄利下重，阳邪陷于少阴也；四肢厥逆，阳内而阴反外也；咳、悸、腹中痛、小便不利，皆水气为患，故以四逆散举下陷之阳邪，而水气自散，诸证无不平矣”。 ②治疗阳郁不达四肢所致厥逆，为少阴枢机之剂，主调畅气机。清·柯琴《伤寒来苏集》中说：“四肢多诸阳之本，阳气不达于四肢，因而厥逆，故四肢多属于阴……此少阴枢机无主，故多或然之证。因取四物主散四逆之热邪，随证加味以治或然证。此少阴气分之下剂也”。 ③治疗痰食阻滞所致四肢不温，导滞和营。清·曹颖甫《伤寒发微》中说：“胃为生血之源，而主四肢，水寒血腐，故血中温度不达于四肢，而手足厥逆，湿痰与食滞交阻中脘，故血中温度不达于四肢，而手足亦见厥逆……余则用枳实以去湿痰宿食之互阻，用柴胡以解外，用芍药以通瘀，但使内无停阻之中气，外无不达之血热，而手足自和矣。此四逆散所以为导滞和营之正方也”。 ④治疗寒邪入少阴，在内外之间活动所致病症，如四肢不温，咳嗽，心悸，小便不利，腹中痛，泄利下重等。清·尤在泾《伤寒贯珠集》中说：“四逆，四肢逆冷也，此非热厥，亦太阳初受寒邪，未郁为热，而便入少阴之证。少阴为三阴之枢，犹少阳为三阳之枢也，其进而入则在阴，退而出则就阳。邪气居之，有可进可退，时上时下之势，故其为病，有或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重之证。夫邪在外者，可引而散之；在内者，可下而去之；其在外内之间者，则和解而分消之。分消者，半从外半从内之谓也。故用柴胡之辛，扬之使从外出，枳实之苦，抑之使其内消。而其所以能内能外者，则枢机之用为多，故必以芍药之酸益其阴，甘草之甘养其阳”。又《景岳全书·古方八阵》中说：“用本方枳实改枳壳，治阳气亢极，血脉不通，四肢厥逆，在臂胫之下者”。笔者个人比较倾向于第2种观点，即认为四逆散是治疗阳郁不达四肢所致厥逆，为少阴枢机之剂，主调畅气机。同时在用药方面，可以借鉴明·张景岳的思路，用枳壳易枳实，亦可不用替换。 综合以上论述，结合多年临床经验，笔者认为四逆散的方证是：四末厥逆，凉不过腕、踝关节，身体胀痛，自觉体内气窜。综观本案中患者的四诊信息，符合四逆散的方证，故用之以调畅全身气机。又患者全身怕冷，故加附子以补火助阳；大便溏，故加薤白以散寒通阳气。 方证总结笔者认为四逆散的方证是：四末厥逆，凉不过腕、踝关节，身体胀痛，自觉体内气窜。 |
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