牢记张仲景说的五个痞证

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，90后青年中医师，中医学硕士，出生于五代中医世家，目前坐诊于乐清市人民医院，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略，擅长以经方思维治疗内外妇儿各科杂病。

       痞证是《伤寒论》特有的一个病名，其具体表现就是心下胃脘发胀，与后世行气健胃的治法不同，张仲景治疗胃胀从来不用行气药，而是针对病因下药，并提倡使用大寒大热药治疗痞证的半夏泻心汤等，后世有医家将痞分为这么五种，分别为：

寒热错杂痞：半夏泻心汤

热痞：泻心汤

寒痞：人参汤

水痞：五苓散

痰气痞：旋覆代赭汤

掌握这5种痞证的特点，我们结合一个临床案例分析如何运用。

黄某，女，47岁，温州乐清人

形体肥胖。

主诉近一年来经常感觉到胃胀，稍微吃点东西就会胀住。

思路：患者以胃胀为主诉来诊，可以辨为痞病，下面按照上面的五个痞证方挨个问。

问：你觉得平时口里干，回想喝水吗？或者有没有口苦？大便平时怎么样呢？小便什么颜色？（这个主要是判断有无上热）

答：口不干，不爱喝水，口也不苦。小便颜色正常，大便很干，不太顺畅。

思路：这里患者口不干，小便不是很黄，说明体内热邪不是很突出。所以排出了泻心汤和半夏泻心汤证。虽然大便是干的，但结合不爱喝水的表现来看，不太像是阳明病肠道燥热引起的便秘。正常情况下，一般人是不会说“不爱喝水”这几个字的，因为对于喝水而言，大部分人都是可以接受，喝点也不会不舒服。所以，这个不爱喝水实际上就是一个关键线索，需要考虑是否有水饮的表现。那么水饮引起的痞证，张仲景强调是五苓散，此方的方证为“口渴、小便不利”，另外郝万山教授强调，水饮的问诊主要在问兼杂证，主要为“肿、悸、咳、吐、下利、眩、动”。

于是我继续问：你平时有没有水肿？小便怎么样？有没有头晕、心悸、呕吐、身上跳动？

答：我四肢平时都会浮肿，而且脸上也感觉胖胖的，小便不是很顺畅，头也有些晕。

思路：问到这里基本可以明确了，头晕、浮肿、小便不利，很明显的水饮证。我们先把五苓散证敲下来。那么下面我们还有一个很关键的东西要问，就是鉴别有无三阴证。如果有正气虚弱的水饮，光用五苓散是不够的，必须同时配合扶正药物。

问：你平时感觉精力怎么样？手脚怕冷吗？食欲如何？吃凉东西会不会腹泻？

答：精力不太好。手脚不怕冷。食欲比较差，不怎么爱吃东西，可能是因为一吃就胃胀的缘故吧。没怎么吃过凉东西。

思路：患者精力有些不足，食欲不怎么好，好像有点阳虚的苗头，于是我让她伸舌。发现是个淡红的舌质。考虑再三，结合患者年龄47岁，符合《黄帝内经》女子七七四十九阳气衰的生理病理趋势，认为兼有阳虚，于是又选用了真武汤去温阳利水。

目前大概拟定五苓散+真武汤的治疗，

我问患者还有什么不舒服的吗？

他说：哦对了，我这个地方感觉有个球堵住一样，其他没有了。

思路：“像有球堵住一样”，这不就是《金匮要略》讲的“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。

处方：

附子10g 茯苓50g 白术20g 白芍10g 桂枝10g 泽泻30g 猪苓20g 枳实15g 陈皮12g 生姜5片  7付

二诊：浮肿好转，大便略通畅，食欲可，胃胀好转很多，头晕好转，小便略变多。

水饮的症状都缓解，大便比之前通了点，说明这个便秘不是阳明病，而是水饮阻滞引起的，重用白术到40g，处方：

附子10g 茯苓50g 白术40g 白芍10g 桂枝10g 泽泻30g 猪苓20g 枳实15g 陈皮12g  生姜5片 7付

三诊：症状基本痊愈，可以正常进食，胃胀很少发作了，精力好。

嘱其香砂六君子丸巩固服用一段周期。