|
急性运动性膝关节损伤通常由外翻撞击和胫骨外旋共同引起，导致内侧副韧带和前交叉韧带断裂以及相关的半月板损伤。涉及内侧副韧带 （MCL）、前交叉韧带 （ACL） 和内侧半月板断裂的“组合”膝关节损伤，成为“恐怖三联征”。 PART 01 前交叉韧带是膝关节的四大韧带之一，其他韧带是后交叉韧带、外侧副韧带和内侧副韧带。前交叉韧带断裂是膝关节最常见的韧带损伤，运动中膝盖突然扭转或过度伸展而受损（图1）。
图1：膝关节解剖图 内侧副韧带是位于膝关节后内侧的一条宽而扁平的膜带，损伤是由膝盖外侧或小腿外侧的力引起的，受到旋转非接触力的损伤。 半月板损伤和斜坡病变常见于膝关节前交叉韧带损伤，是内侧半月板滑膜或半月板囊交界处的撕裂。如果不及时治疗，这些病变会导致前交叉韧带重建后残留松弛。 PART 02  标准影像学系列检查，包括前后位、侧位、Rosenberg、站立和胫骨全侧位。仔细检查胫骨全长视图以测量胫骨后侧斜率，评估肌腱是否采用自体移植。站立位X 线片用于评估冠状排列，评估患者内翻和外翻力。 MRI 检查以确认是否存在前交叉韧带撕裂，并评估膝关节是否有其他韧带、软骨和半月板损伤。特别注意内侧半月板斜坡和外侧半月板根部附着，侧半月板根部如果受伤，通常会出现“鬼征”（图2）。
图2：左膝的 T2 加权矢状面磁共振成像切片 关节镜检查可以明确韧带、半月板损伤情况（图3、4）。
图3：前交叉韧带损伤
图4：外侧半月板损伤 内侧副韧带损伤的分级基于在 0° 和 30° 屈曲处施加外翻力时看到的关节间隙增宽。撕裂5 毫米表示 1 级撕裂，6-10 毫米表示 2 级撕裂，超过 10 毫米表示 3 级撕裂。仅在 30° 处松弛表明存在孤立的内侧副韧带损伤，但两个位置的松弛表明存在关节囊损伤。 PART 03 解决前交叉韧带 （ACL） 重建与并发内侧半月板病变和外侧半月板根部撕裂的技术。患者仰卧位，手术腿向后倾斜以允许最大屈曲，并将非手术肢体放置在腿部外展支架中（图5）。
图5：用于关节镜手术的手术腿的设置 髌骨-髌腱-骨自体移植通过中线切开和皮肤和旁膜解剖进行，然后测量肌腱条，切割需要尺寸的髌骨栓和胫骨骨塞。清创前交叉韧带足迹，并标记隧道部位。钻出隧道后，放置通过缝合线。  对内侧隔室进行关节镜评估，特别强调探查后内侧半月板的下表面是否有斜坡病变和内侧半月板根部（图6）。
图6：反映内侧半月板后角的探头的关节镜视图显示 （A） 半月板和 （B） 半月板包膜破裂（黄色箭头），表明内侧半月板斜坡病变 从内收肌结节屈曲 90° 到关节线远端 2 cm，靠近胫骨后平台。解剖开始向下到关节囊，并放置保护性牵开器（图7）。
图7：左膝关节的术中视图，描绘了 （A） 内侧囊的入路，（B） 暴露的内侧囊 （MC） 和勺式牵开器 （SR） 以保护神经血管结构，以及 （C） 由内而外缝合技术的关节外视图，助手抓住缝合针 （SN） 使用由内而外的技术修复内侧半月板斜坡病变，必要时在半月板囊和半月板交界处放置垂直床垫缝合线，直到半月板稳定。半月板外侧根部撕裂通过双隧道经胫骨拔出技术进行修复。清创至骨床出血，钻出两条通道后，通过半月板根部放置两条垂直缝合线。ACL 胫骨隧道部位识别并标记，放置胫骨导板。清洁隧道，使用干涉螺钉将膝关节过度屈曲固定在股骨隧道中，固定缝合线、外侧半月板根部撕裂（图8、9）。使用干涉螺钉固定骨移植物的胫骨侧，膝盖完全伸展。
图8：左膝关节内侧半月板的关节镜视图，描绘了使用双头缝合针由内而外缝合的分步过程
图9：内侧半月板的关节镜视图描绘了垂直床垫配置中完成的由内而外的修复缝合线（A、B） 评估外侧半月板并确认半月板根部，松解瘢痕组织，恢复半月板附着。手术过程中，避免对胫骨外侧平台软骨的医源性损伤（图10）。
图10：使用双经胫骨隧道进行外侧半月板根部修复的关节镜 （A、C） 和术中 （B， D） 视图 骨床准备完成后，可以插入半月板根部导板，然后以天然根部附着物为中心（图11）。确认隧道位置后，移除钻鞘，放入缝合装置，以垂直方式进行缝合（图12）。将缝合线留在原位，然后注意前交叉韧带胫骨隧道。
图11：左膝关节的术中 （A） 和关节镜 （B、C） 视图描绘了将垂直缝合线穿过外侧半月板根部 （LMR） 的步骤
图12：左膝关节镜 （A、B） 和术中 （C） 视图 标记ACL胫骨隧道的预期位置（外侧半月板的前根附着），彻底清除胫骨隧道，拉下胫骨隧道。将 BPTB 移植物拉入到位，并在膝关节过度弯曲，使用干涉螺钉固定到股骨上。膝关节屈曲75~90°时，将缝合线固定（图13）。在伸展中，ACL的胫骨栓干涉螺钉固定在胫骨隧道中（图14）。
图13：关节镜图像描绘了 （A） 左膝和 （B） 右膝（大视野）外侧半月板后根 （LMR） 中的垂直缝合线
图14：使用骨-髌腱-骨自体移植物进行前交叉韧带重建后左膝的前 （A） 和外侧 （B） 仰卧位 X 光片 PART 04 建议患者在手术后的前 6 周内在休息时在膝关节固定器中保持非负重，从术后第 1 天开始将膝关节活动度从 0 到 90°。第 6 周时，开始开始负重并且直腿抬高。术后两个月开始进行耐力和力量锻炼，并逐渐进展至正常。术后五个月开始步行、负重训练，但对旋转和扭转有限制6 个月后，通过成功完成功能性运动测试，开始逐渐恢复活动。一般在术后9—12个月，达到与对侧相当的正常力量、稳定性和膝关节活动度，允许恢复正常运动或活动。 PART 05 43岁的业余网球运动员在一场网球比赛中右膝受伤，无既往史。主诉在运动时突然出现严重的右膝疼痛，无创伤史。 体格检查显示膝关节弥漫性肿胀和关节积液，Lachman试验呈阳性，无侧副韧带病变。膝关节X光片和磁共振成像（MRI），显示 PT 在中间三分之一、ACL 和外半月板皮瓣水平完全撕裂。 关节镜前交叉韧带重建术和选择性半月板部分切除术，半月板切除术与ACL重建一起进行，使用同侧半腱肌腱和股纤肌腱（图15）。
图15：髌腱水平定位（A）；髌腱断裂的手术暴露（B）；髌腱缝合（C） 部分负重和固定在铰链式膝关节支架中，完全伸展 2 周。之后，允许进行渐进式负重，运动范围 （ROM） 每周增加 20°-30°。手术后 4 周，患者开始完全负重，没有支具。 手术后12个月进行了随访，ROM为0°至130°。临床检查显示 Lachman 试验和前抽屉试验阴性；McMurray 试验对半月板撕裂呈阴性，并且可以主动伸展运动。 患者自述手术后五个月恢复了正常的体力劳动，并在手术后八个月恢复了正常的休闲运动（网球）。 24岁男性两年前右膝受伤后膝盖不稳定，膝关节被重物砸伤，未及时就医。 膝盖没有积液，不稳定性测试显示 Lachman +、Anterior Drawer ++ 和 Pivot shift+。半月板体征阴性，膝关节的运动范围为-5°~140°。 术前 X 线片显示关节间隙减少，内侧骨室早期骨赘形成（图16）。
图16：术前X光片AP（A）和外侧（B）放大图 （C） 膝关节 MRI 显示ACL完全破裂，内侧半月板的复杂撕裂和胫骨后缘骨折，外侧半月板似乎完好无损（图17、18）。
图17：A-D：T1 加权 TSE 矢状切片显示胫骨后缘骨折。E，F：PDW TSE SPAIR横截面图像，显示后部碎片
图18：PDW TSE 矢状面图像显示胫骨后缘信号增加 膝关节镜检查显示前交叉韧带断裂，内侧室显示后半月板的内侧 1/3 缺失，后内侧室显示斜坡病变和内侧半月板后角损伤。半月板似乎遭受了双重损伤——后根撕脱和后角和后体交界处的桡骨撕裂（图19、20）。
图19：关节镜检查
图20：关节镜后内侧室 使用四股腘绳肌肌腱进行常规前交叉韧带重建，固定在股骨和胫骨两侧。进行半月板切除术，保留部分半月板。 术后恢复良好，3 周内恢复了全方位的运动，并保持了 6 周的部分负重（图21）。
图21：术后 X 光片 参考文献 1.Scrivano M, Ticca L, Pasquale Vadala A, Fedeli G, Rossato A, Ferretti A. A different unhappy triad in the knee: a case of acute simultaneous rupture of Patellar Tendon, Anterior Cruciate Ligament and lateral meniscus treated in one stage and review of literature. Orthop Rev (Pavia). 2022 Nov 30;14(4):36919. doi: 10.52965/001c.36919. 2.Kambhampati SBS, Chittoor SP, Akella SR. Bony injury associated with ramp lesion and a double meniscal injury - A hidden terrible triad of the posteromedial knee. J Clin Orthop Trauma. 2021 Feb 25;16:264-268. doi: 10.1016/j.jcot.2021.02.020. 3.LaPrade CM, Homan MD, Moran J, Kennedy NI, LaPrade RF. Concurrent Repair of Medial Meniscal Ramp Lesions and Lateral Meniscus Root Tears in Patients Undergoing Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: The 'New Terrible Triad'. Arthrosc Tech. 2023 Aug 21;12(9):e1565-e1578. doi: 10.1016/j.eats.2023.04.028. 4.M A, Sh S K. Crash Injury Analysis of Knee Joint Considering Pedestrian Safety. J Biomed Phys Eng. 2019 Oct 1;9(5):569-578. doi: 10.31661/jbpe.v0i0.424. 声明：本文仅供医学专业人士阅读参考，不代表骨今中外平台观点，希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
|
|
