温病初起表寒

广义温病初起，可有表寒证，从吴又可、叶天士、王孟英到吴鞠通所著温病几大著作皆可体现。

①吴又可虽立邪伏膜原之说，所列病症、治法亦可见表证形迹，尽管《温疫论·温疫初起》言“温疫初起，先憎寒而后发热…虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证…宜达原饮”，亦需辩证看待。达原饮组成未尝无解表之意，其君药之一为草果，“辛烈气雄”，《雷公炮制药性解》“主胃经风邪”，《本草纲目》主“太阴独盛之寒”，因此与麻桂之驱散风寒本无二致。《本经》厚朴“苦、温。主中风，伤寒，头痛，寒热”，亦有发表之性。该篇又述“感之轻者，舌上白苔亦薄，热亦不甚，而无数脉，其不传里者，一二剂自解”，轻症之热轻，苔薄，脉不数，更似风寒表证，“不传里者”多在表也，而“邪热溢于太阳经也，本方加羌活一钱”，则更为表证用药。

②叶天士言“温病化热最速”，即不化热之时或有寒。叶天士《临证指南医案》将葱豉汤作为新感引动伏邪之方，《本草经解》明言“豆豉同葱白，治伤寒初起”。王孟英《温热经纬》载“叶氏春温篇，于新邪引动伏邪，亦主是方，盖此汤为温热初病开手必用之剂”。因而温病初起确是表寒证。另须说明，葱豉汤之豆豉《本草纲目》言“黑豆性平，作豉则温，能升能散。得葱则发汗…炒熟则又能止汗”，上海市何琳药师曾梳理其炮制方法各代各地皆有区别，导致药性寒温各异，目前《中国药典》规定用桑叶、青蒿等寒凉辅料煎煮后发酵而成。

③至于吴鞠通一方面驳“以麻桂之法治温病”、“病自口鼻吸受而生，徒发其表亦无益也”，又在《温病条辨》银翘散方论中再次强调：“按温病忌汗，汗之，不惟不解，反生他患”，另一方面却在《温病条辨》第 4 条言“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之”，在《本论起银翘散论》中阐释“本论第一方用桂枝汤者…初起恶寒之证尚多”，且补充《伤寒论》中太阳温病条文为“太阳病，但恶热不恶寒而渴者，名曰温病，桂枝汤主之”，认为“仲景所云不恶风寒者，非全不恶风寒也，其先亦恶风寒，待既热之后乃不恶风寒耳”，即温病初起有表证，此表证非卫分证，且在卫分之先。阐释其病机“…虽曰温病…明是温自内发，风寒从外搏…故仍旧用桂枝辛温解肌法”，言“温病最喜解肌”，变异桂枝汤方义“桂枝芳香化浊，芍药收阴敛液，甘草败毒和中，姜枣调和营卫”。故而曹颖甫言“鞠通…欲破除太阳一经”亦力有未逮。

肖相如教授显然不愿与理论过多纠缠，正如其分析伤寒诸经表证皆为兼表证，对于温病表证采取了同样的处理方式。一方面否认温病有表证，言“温病初起阶段不是表证，而是肺热证”[1]，然而另一方面，又提出风热表证、暑湿表证、湿温表证、秋燥表证“其实都是不同病邪与表证兼挟”。这种“外邪兼某证”以及前述“表证是表、寒、实证”的陈述不符合基本逻辑，因此必须从病因、病位等基本逻辑出发修正中医表证，从而底层架构解决寒温、内外伤的理论鸿沟。

References:

[1]. 肖相如, 温病初期不是表证. 河南中医, 2010. 30(07): 第625-627页.