 冬至阳生，岁回律转，在此新旧交替之际，中国医学论坛报特别策划“年度盘点，传承创新丨2023肿瘤领域进展回顾与展望”活动，诚邀肿瘤各领域专家回顾解读2023年度肿瘤领域重磅研究，传播前沿进展，引领学术创新。 在1月6日于北京召开的2024北京泌尿肿瘤青年论坛中，多位泌尿肿瘤领域青年学者分别对肾癌、前列腺癌、尿路上皮癌三大瘤种的指南更新和研究进展进行了详细解读。本报特设“2023年度泌尿肿瘤进展回顾与展望·北京泌尿肿瘤青年论坛特辑”，整理大会报告精华，共促泌尿肿瘤领域创新发展。 会中，中山大学肿瘤防治中心董培教授受邀对2023年度国内外肾癌诊疗指南更新要点作了详细解读，精粹如下。 专家简介
董培 教授 中山大学肿瘤防治中心 肾癌单病种主诊教授 硕士研究生导师，副主任医师 中南大学-哈佛大学联合培养博士 中山大学肿瘤防治中心主诊教授 中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤委员会少见肾癌协作组副组长 中国临床肿瘤学会（CSCO）青委常委委员 中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌专委会委员 肾癌CSCO诊疗指南（2022-2023）编写秘书、编委 中国抗癌协会中西整合肾癌专委会 常务委员 广东省保健协会免疫治疗分会 副主任委员 广东省抗癌协会泌尿生殖系委员会委员 广东省医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员 广东省泌尿生殖协会泌尿肿瘤学分会委员 JCO中文版、CA中文版编委 第7届羊城好医师；金山茶花奖-中国好医生 中国泌尿MDT卓越医师（2019年，2021年） 擅长：泌尿肿瘤的综合治疗，肾癌全程管理专家，微创保肾治疗复杂性肾肿瘤，高危肾癌的手术及术后辅助治疗，腹膜后复杂肿物的手术治疗 2023年度国内外肾癌诊疗指南更新 ✨外科及局部治疗更新
✨内科系统治疗更新
01 外科及局部治疗更新 PART.01 SBRT成为肾癌新选择 《中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌诊疗指南2023》中，对于局限性肾癌不耐受手术患者，推荐立体定向放疗（SBRT），推荐级别由Ⅲ级改为Ⅱ级推荐。 美国国家癌症综合网络（NCCN）肾癌指南2024.V1中，对于T1b期且不耐受手术患者，初始治疗选择新增局部消融治疗；SBRT可以考虑用于不能耐受手术的Ⅰ期（2B类推荐）、Ⅱ期或Ⅲ期（3类推荐）肾癌患者。 基于小样本研究结果，原发灶SBRT显示出非常良好的局部控制率，最高可达100%。
前瞻性研究结果也显示出原发灶SBRT对于肾癌患者安全有效。
国际放射肿瘤协会（IROCK）报告的国际多中心研究结果也显示SBRT可获得较好的肿瘤控制率，包括4年肿瘤特异性控制率（CSS）可达91.9%。
中山大学肿瘤防治中心何立儒教授所在肾癌放疗团队开展的系列研究也显示出SBRT在早期或晚期肾癌中都获得了良好的局部控制率。
我们团队在2023年ASCO大会中发表的这项平行队列研究，对一线新诊断寡转移肾癌患者单纯使用舒尼替尼对比舒尼替尼联合SBRT治疗进行了对比。结果显示，整体ORR从25%提升到81.8%，PFS期也显著延长，提示局部控制率的改善对患者的疗效提升和长期生存改善有显著促进作用。
PART.02 罕见肾癌引起关注 关于罕见性肾癌，前一版指南更加关注延胡索酸水合酶缺失性肾细胞癌（FH-RCC），四川大学华西医院、上海交通大学医学院附属仁济医院以及中山大学肿瘤防治中心等多个团队都有开展相关研究。这类遗传相关的罕见性肾癌，一般恶性程度都较高，更建议进行肾根治性切除术。 因此，《CSCO肾癌诊疗指南2023》修改了注释部分内容：对于琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌（SDH RCC），生物恶性程度高，建议行肾根治性切除术。欧洲泌尿外科协会（EAU）指南也同样建议FHD-RCC和SDH综合征采取立即手术干预。 SDH RCC中位发病年龄39岁（19~80岁），男性略多于女性（男：女=1.6：1），大体可呈现实性、囊性、肉瘤样，常出现变异形态和高级别细胞核特征，与更具与侵袭性的生物学行为相关。 PART.03 囊性肾癌的抉择和思考 《CSCO肾癌诊疗指南2023》中对囊性肾癌的手术原则进行了更新。对于肿瘤病灶≤4cm或Bosniak分型为Ⅰ/Ⅱ型，建议进行密切的随访观察；Bosniak Ⅲ型囊肿常表现为低恶性潜能，因手术可能导致过度治疗，建议密切随访观察或根据实际情况进行手术治疗；Bosniak Ⅳ型囊肿83%为恶性倾向，强烈建议进行手术治疗。分级越高，提示其生物学恶性程度越高。 低级别肾囊肿的恶性概率较低，建议密切监测，特别是直径小于4cm的肾囊肿。
Bosniak Ⅲ型囊肿常表现为低恶性潜能，手术应考虑完整切除，避免刺破囊液导致肿瘤播散。
高级别肾囊肿往往提示恶性肿瘤，强烈建议手术切除。
02 内科系统治疗更新 PART.01 术后辅助治疗更新 目前，高危肾癌的术后辅助治疗，仅帕博利珠单抗获得指南推荐。 2023版EAU指南对现有的研究证据做了部分更新，包括PD-1/PD-L1+CTLA-4无法改善无病生存（DFS）期，并指出由于现有证据的不足，肾癌辅助治疗仍需RCT研究数据支持。另外，指南推荐在进行辅助治疗前充分与患者沟通利弊，并更加细分了KN-564研究中的人群筛选标准。
作为帕博利珠单抗辅助治疗RCC的经典研究，KEYNOTE-564研究结果也有更新： 研究发现，帕博利珠单抗辅助治疗能够显著延长肾切除术后高复发风险的透明细胞肾细胞癌（ccRCC）患者的DFS期；随后更新的疗效分析显示（中位随访时间30.1个月），帕博利珠单抗辅助治疗相比安慰剂展现了持续的DFS获益（HR，0.63；95%CI，0.50~0.80）。
帕博利珠单抗组（73.6%）和安慰剂组（75.1%）中的大多数患者为UISS中危组，帕博利珠单抗组与安慰剂组及各UISS风险等级患者基线平衡。研究结果显示，无论中危、高危或M1 NED患者人群都有显著获益，所以分层分析的结果进一步支持将帕博利珠单抗辅助治疗肾切除术后高复发风险的RCC患者的标准治疗。 PART.02 晚期肾透明细胞癌一线治疗 对于晚期肾透明细胞癌一线治疗，指南推荐根据风险分层指导精准用药，其中CSCO对患者的分类更加精细，而NCCN和EAU均只将患者分为低危与中高危两类。 对于治疗模式的选择，EAU指南完全舍弃了TKI单药治疗，全面推荐IO联合治疗，仅在无法耐受IO治疗时推荐TKI治疗；NCCN指南同样全人群首选推荐IO联合治疗，但在Ⅱ级推荐中仍然保留了TKI单药的选择；CSCO在这一方面最为保守，在IMDC低危与中危患者中，均首选推荐TKI单药，且阿昔替尼均有着较高的推荐等级。 NCCN指南仍然保留了在特定情况下推荐高剂量IL-2，但在EAU与CSCO指南中均已被舍弃；CSCO指南在中高危患者中Ⅲ级推荐安罗替尼，而在NCCN与EAU指南中没有被认可。
2023年度肾癌领域的重磅研究之一RENOTORCH研究发现，在先前未接受治疗的晚期ccRCC患者中，特瑞普利单抗联合阿昔替尼对比舒尼替尼单药有更优的PFS获益以及更高的ORR。研究数据支持特瑞普利单抗联合阿昔替尼作为ccRCC患者的一线治疗方案。
PART.03 晚期肾透明细胞癌后线治疗 对于后线治疗的选择，CSCO指南最先根据前线是否接受免疫肿瘤学（IO）治疗进行了分类，NCCN指南也在本次更新后跟进了这一分类方法，而EAU指南仍然维持原状。 与CSCO不同，NCCN无论是一线接受酪氨酸激酶抑制剂（TKI）或IO治疗均没有Ⅰ级推荐，而CSCO则在一线TKI治疗失败后强推荐阿昔替尼与纳武利尤单抗，同时更新了伏罗尼布+依维莫司的推荐等级；但在一线IO进展后，NCCN对阿昔替尼的推荐力度较高，而CSCO则不推荐阿昔替尼。 EAU指南在IO进展后推荐任何未使用过的TKI，但在TKI进展后仅推荐纳武利尤单抗和卡博替尼，弱推荐阿昔替尼。
2023年CSCO指南将伏罗尼布作为TKI治疗失败后肾透明细胞癌二线治疗的ⅠA类推荐治疗。 伏罗尼布是一种新型TKI类药物，对于VEGFR2、PDGFR-β、RET和c-KIT有较强的抑制活性，伏罗尼布联合依维莫司对比伏罗尼布单药或依维莫司单药治疗既往TKI类药物失败晚期肾癌的随机Ⅲ期CONCEPT研究表明，伏罗尼布联合依维莫司组的中位PFS及ORR均优于单药治疗组。
PART.04 晚期非透明肾细胞癌的治疗 非透明肾细胞癌（nccRCC）仍存在许多问题，国内外指南均提示整体治疗效果不佳，目前首选推荐仍是临床研究，尚无高级别Ⅰ类推荐治疗方案。 2023CSCO指南中增加了仑伐替尼联合帕博利珠单抗Ⅱ级推荐，将卡博替尼联合纳武利尤单抗推荐由Ⅲ级调整为Ⅱ级。
KEYNOTE-B61研究探索了一线仑伐替尼联合帕博利珠单抗治疗nccRCC，并在2023ASCO公布了最新随访结果：ORR和DCR分别为49%和82%，且乳头状（49%）、嫌色细胞（28%）、未分类（52%）、Xp11.2易位（67%）等不同组织类型均获得良好的ORR；中位PFS和OS分别为63%和82%。 2023年ESMO Asia中，中山大学肿瘤防治中心这项回顾性研究发现国产PD-1抑制剂联合阿昔替尼，也能显著提升非透明细胞肾癌患者的生存状态，将ORR从对照组（TKI治疗）的10.5%提升到40%，说明对于中国非透明细胞肾癌患者，靶免联合治疗同样可以起到很好的疗效。
 外科及局部治疗方面的指南更新，主要是细节方面的增补：对于肾癌局部治疗，SBRT推荐等级升级，SDH肾癌建议手术治疗；囊性肾肿物的手术指征根据其分型有所不同。 内科综合治疗的指南更新，主要是基于前瞻性研究结果的细微调整：帕博利珠单抗获肾癌术后辅助治疗推荐；ccRCC中高危患者一线新增阿昔替尼联合特瑞普利单抗Ⅱ及推荐，索拉非尼推荐等级下降；ccRCC后线伏罗尼布联合依维莫司推荐等级升级至Ⅰ级；nccRCC新增仑伐替尼联合仑伐替尼Ⅱ级推荐；卡博替尼联合纳武利尤单抗升级至Ⅱ级推荐。基于前瞻性研究的微调。通过多学科综合管理，攻克复发转移肾癌。 总体来讲，肾癌患者在临床中强调分层而治，通过多学科综合管理的疗法创新和临床试验以及转化试验的开展，来实现肾癌患者的精准诊疗，从而提高患者生存率，保证患者生活质量，达到造福患者的最高追求。 审阅丨中山大学肿瘤防治中心 董培 整理丨中国医学论坛报 黄琳琳 |
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