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今天继续讨论腹腔镜右半结肠切除术 ——这里我分了五个部分讨论，今天是第三部分。 第一、二部分的链接在上面了，没看的同道可以点开先看一下。 第一部分主要讲的是头侧入路，手术一开始我们先走头侧。 第二部分讲尾侧入路，开始取头低左侧低的体位，进行尾侧入路。 下面是第三部分中线入路——血管的离断和淋巴结清扫。 第三部分之所以可以做的大开大合，收放自如。其主要原因是前两部的解剖——变平面解剖为立体解剖。 下面详述一下第三步的操作步骤： 首先提一下：体位不变，还是头低，左侧低的体位，小肠位于左上腹部。右侧腹部空间腾出来。 ①：确认血管走行——只要病人不是特别胖，随手牵拉一下回盲部就可以看到回结肠血管的走行和与之交汇的肠系膜上血管。
②：开窗——在回结肠血管下方开窗。这里有个小技巧，要对着回结肠汇入肠系膜上静脉的远端切开系膜，将肠系膜上静脉远端显露。
③：显露肠系膜上静脉远端后改变牵拉方向，顺势切开肠系膜上血管上方的肠系膜组织，暴露肠系膜上血管的走向。原则上这一步要越过回结肠血管的汇入部，并向上方推进足够的距离——有利于解剖学走行判断，增强手术信心。
④：回结肠血管的解剖——一旦肠系膜上血管走行明确以后，回结肠血管的根部就很容易被发现。这时候需要一个“切削”的动作，来完成回结肠血管的裸化，以利于淋巴结清扫和血管离断。 大家来品味一下这个切削的动作——非常上手！
⑤：回结肠血管离断后，肠系膜上血管右侧的系膜就很容易分离——分分中推进至胃结肠静脉干或者右结肠血管的根部。
⑥：三明治法右半结肠切除的精髓来了——在横结肠系膜的无血管区开窗（看到纱布没？第一步放的！它的意义就在于显露解剖层次。）
⑦：开窗横结肠系膜后胃结干和结肠中右支的处理就是分分钟的事情了：既简单又安全。
⑧：来看看清扫后的效果。
讲到这里大家有没有发现：三明治法右半结肠切除的步骤很像一句广告词——so easy！主任再也不担心我的右半结肠切除手术做的不流畅了！ |
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