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急性胰腺炎（AP）是最常见的导致住院的消化系统疾病之一，患者会在情感、身体以及经济方面承受巨大的负担。AP的发病率一直以每年2%~5%的速度增长，世界范围内的发病率为3.4/10万~73.4/10万。在过去十年中，AP管理的进步显著降低了死亡率。在此背景下，美国胃肠病学学会（ACG）对AP的管理指南做了更新，内容涵盖AP的诊断、病因和及严重程度，AP的早期医学管理、复杂疾病的处理以及胰腺坏死等重点内容。 进入消化医声微信公众号，回复“ACG-AP”，下载PDF全文  AP的诊断 关键概念 不建议在疾病早期/入院时行常规计算机断层扫描（CT）来确定AP的严重程度，但是对于那些诊断不明确的或者在入院后48~72小时内已给予静脉补液治疗而临床症状未得到改善的患者应该行CT检查。 AP的病因学 推荐意见1：建议对AP患者进行经腹超声检查以评估是否患有胆源性胰腺炎，如果初步检查结果不确定，则需重复超声检查。 （条件性推荐，证据质量极低） 推荐意见2：在特发性急性胰腺炎（IAP）患者中，建议重复使用腹部超声、MRI和/或内镜超声（EUS）进行额外的诊断评估。 （条件性推荐，证据质量极低） 关键概念 2. 在没有胆结石和/或饮酒史的情况下，应检测血清甘油三酯（TG）水平，尤其是TG≥1000 mg/dL时应该考虑高甘油三酯血症为AP的病因。 3. 对于年龄大于40岁且病因不明的患者，胰腺肿瘤被视作AP的可能原因之一。 4. 在不明原因AP第二次发作后，建议适合手术治疗的患者行胆囊切除术以降低AP的复发风险。 AP的初步评估及风险分层 关键概念 5. 应行血流动力学状态与风险评估，将AP患者分为高风险与低风险两类，以帮助确认患者需要入住非监护病房或监护病房（包括重症监护病房）。 6. 伴有器官衰竭和/或系统性炎症反应综合征（SIRS）的患者最好入住监护病房。 7. 单用评分系统和影像学不能准确判断哪些AP患者会发展为中度或重度AP。 8. 对于病情较轻的患者，临床医生应在患者入院后48小时内警惕严重疾病和器官衰竭发展的可能。 9. 发展为严重疾病的危险因素包括血尿素氮（BUN）、红细胞压积（HCT）升高以及存在肥胖、合并症和SIRS。 AP的初期管理 推荐意见3：建议AP患者进行积极适度的液体复苏。如果有低血容量的证据，则需要额外的液体复苏。 （条件性推荐，证据质量低） 推荐意见4：AP患者进行液体复苏时，建议使用乳酸林格液而非生理盐水。 （条件性推荐，证据质量低） 关键概念 10. 虽然建议所有AP患者接受中等强度的等渗晶体液静脉输注治疗，但如果存在心血管和/或肾脏合并症，则需谨慎使用。应监测患者的容量超载情况。 11. 对AP患者进行的液体复苏在病程早期（在病发的第一个24小时内）开展可能更为重要。 12. 在就诊后6小时内和接下来的24~48小时内，需要频繁评估体液容量，以期降低BUN水平。 ERCP在AP中的应用 推荐意见5：建议无胆管炎的急性胆源性胰腺炎患者进行药物治疗而非行早期（前72小时内）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。 （条件性推荐，证据质量低） 关键概念 13. 合并胆管炎的AP患者在最初的24小时内行早期ERCP可降低发病率与死亡率。 14. 在没有胆管炎和/或黄疸的情况下，如果怀疑胆总管（CBD）结石，应在行ERCP前使用MRCP或EUS筛查是否存在CBD结石，并应避免行诊断性ERCP。 预防ERCP术后胰腺炎 推荐意见6：建议ERCP术后胰腺炎（PEP）高风险患者通过吲哚美辛直肠给药的方式预防PEP的发生。 （强推荐，证据质量中等） 推荐意见7：建议在接受吲哚美辛直肠给药治疗的PEP高危患者中放置胰管支架。 （条件性推荐，证据质量低） 抗生素在AP中的作用 推荐意见8：不建议重症AP患者预防性使用抗生素。 （条件性推荐，证据质量极低） 推荐意见9：不建议对疑似感染性胰腺坏死的患者进行细针穿刺活检。 （条件性推荐，证据质量极低） 关键概念 15. 虽然无菌性坏死患者不应使用抗生素，但抗生素与清创术/坏死切除术都是治疗感染性坏死的重要手段。 16. 感染性坏死的患者应该大量使用已知可穿透胰腺坏死的抗生素，以将手术、内镜以及放射介入引流延迟至4周以上。一些患者可能因使用抗生素而完全消除感染，从而可免于引流。 17. 无需常规使用抗真菌药物和预防性或治疗性抗生素。 AP的营养支持 推荐意见10：轻症AP患者在耐受的情况下，建议尽早经口进食，而不是传统的禁食。 （条件性推荐，证据质量低） 推荐意见11：建议轻症AP患者最初即口服低脂固体饮食，而不是从液体逐步过渡到固体的阶梯进食法。 （条件性推荐，证据质量低） 关键概念 18. 中重症或重症AP患者使用肠内营养或可预防感染并发症。 19. 除肠内营养不可行，患者不耐受，或不能满足热量需求的情况外，应尽量避免使用肠外营养。 20. 与鼻胃管喂养途径相比，使用鼻饲途径进行肠内营养为最优选择，该方法更为安全、有效。 手术在AP中的应用 关键概念 21. 轻症急性胆源性胰腺炎患者应尽早（最好在出院前）行胆囊切除术。 22. 对于有症状但病情稳定的胰腺坏死患者，在行清创和坏死组织切除时，微创方法优于外科手术。 23. 建议延迟对病情稳定的胰腺坏死患者实施任何干预措施（手术、放射引流和/或内镜检查），延迟时间最好4周，以使积液形成囊壁包裹。 参考文献：Scott Tenner, Santhi Swaroop Vege, et al. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology. 2024,3(119):419-437. |
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