2024急性脑梗死溶栓规范诊治最新指南。

1. 急性期溶栓治疗  

血栓形成或栓塞实质是颅内动脉堵塞而发生脑梗死，即使在早期，脑梗死的中心部位也已是不可逆损害。应及时恢复脑血流、改善组织代谢，避免梗死灶周围的半暗带组织缺血，逆转其功能改变进而转变为器质性病变。理论上，治疗缺血性脑卒中的重点是及时挽救缺血的半暗带，在缺血脑组织坏死之前使血管再通，脑组织早期获得血流再灌注，避免神经元损害的加重，缩小梗死灶的范围。近年来，国内外的临床研究认为，治疗急性脑梗死最理想的方法是血管扩张及溶栓治疗。

溶栓治疗时间窗的选择一直是国内外研究的重点课题之一。动物实验表明，最佳时间窗大鼠为4小时左右、猴为3小时，发病6小时后的疗效明显不佳。已有确切证据表明，缺血性脑卒中发病3小时内应用重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）静脉溶栓，可显著降低病死率，明显改善预后和提高生活质量。据随机双盲研究结果显示，对脑 CT 低密度无明显改变，意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6小时之内可采用尿激酶静脉溶栓治疗，也是比较安全、有效的。

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（1）溶栓适应证：①尽早开始溶栓治疗。发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时内（尿激酶）。②年龄18 ～80 岁。③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重，或症状持续性加重。④脑CT 扫描排除脑出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。⑤基底动脉系统的脑梗死，因病死率极高，溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽，患者或家属应签署知情同意书。

（2）溶栓禁忌证：①既往有脑出血或出血性脑梗死；3 个月内有头颅外伤史；3 周内有活动性出血（如胃肠或泌尿系统出血）；2 周内进行过大的外科手术；1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺。②临床神经功能缺损症状很快减轻或恢复。③活动性内出血或出血性体质和出血性疾病、凝血障碍性疾病；月经期、妊娠期或产后10 天以内；严重的肝、肾功能障碍或严重糖尿病患者；急性、亚急性细菌性心内膜炎患者。④口服抗凝药物及凝血酶原时间＞15 秒者，且国际标准化比值＞1.5；48 小时内接受过肝素治疗（部分活化凝血酶原时间超出正常范围）。⑤存在颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、蛛网膜下腔出血、脑出血。⑥近3 个月有脑梗死或心肌梗死病史，但陈旧性腔隙性脑梗死未遗留神经功能体征者除外。⑦治疗前血压明显增高，收缩压＞180mmHg，或舒张压＞110mmHg。⑧血小板计数＜100×109/L，血糖＜ 2.7mmol/L。⑨溶栓药物过敏或不能合作者。

（3）溶栓的监护及处理：①尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。②定期进行神经功能评估，第1 小时内30分钟1次，以后每小时1次，直至24小时1 次。③如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，并行脑CT检查。④定期监测血压，最初2小时内15分钟1次，随后6小时内30分钟1次，以后每小时1次，直至24小时。⑤如收缩压＞180mmHg 或舒张压＞100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。⑥应延迟安置鼻饲管、导尿管及动脉内测压管。⑦给予抗凝血药、抗血小板药物前应复查脑 CT。

（4）选择溶栓治疗应注意的事项：①根据适应证严格筛选患者。对缺血性脑卒中发病3 ～4.5 小时的患者静脉给予 rt-PA。②若不能使用 rt-PA，发病 6 小时内的缺血性脑卒中患者可选择静脉给予尿激酶。③由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中而不适合静脉溶栓的患者，在发病6小时内可选择动脉溶栓。④发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中又不适合静脉溶栓的患者，可考虑行动脉溶栓。⑤患者在溶栓24小时后方可考虑抗血小板或抗凝治疗。

（5）溶栓常用的药物

①尿激酶（UK）：急性期（6 小时内）溶栓常用量为50万～150 万U，溶于 0.9％氯化钠注射液100 ～200ml，持续静脉滴注30分钟。用药前、用药期间应做凝血功能的监测。有报道静脉给药：50 万～150 万U 加0.9％氯化钠注射液 100 ～200ml，静脉滴注2 小时内滴完。最初30 分钟可快速给药，待症状明显改善时，放慢静脉滴注速度。动脉溶栓治疗应遵循个体化原则，一般尿激酶为50 万～ 75 万U。禁用于严重高血压（血压＞180/100mmHg）、消化性溃疡、活动性肺结核、出血性疾病、手术及有外伤史患者。

②重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）：rt-PA 0.9mg/kg（极量为90mg）静脉滴注，其中10％在最初 1 分钟内静脉推注，其余持续静脉滴注1 小时。用药期间及用药 24 小时内应严密监护患者。

2. 抗凝治疗 

抗凝治疗是通过抗凝血药物干扰凝血过程中的某一个或多个凝血因子而发挥抗凝作用的。抗凝血药对早期的脑梗死具有一定的治疗作用，可用于不完全性缺血性卒中，尤其是椎-基底动脉血栓。对急性期缺血性脑卒中的抗凝治疗，临床上一直存在争议，有利有弊。相对一致的意见是：抗凝治疗不能降低随访期末病死率和残疾率；能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但发生继发颅内出血的可能性也大大增加。为此，超早期（3小时内）抗凝不能替代溶栓疗法。

目前公认的抗凝原则是：对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐早期进行抗凝治疗；仅对少数患者在谨慎评估风险、效益比后，慎重地选择抗凝治疗；溶栓后还需抗凝治疗者，一般在24小时后应用抗凝血药。进展性脑卒中需进行 1 周左右时间的抗凝治疗。

3. 抗血小板与降纤治疗

（1）抗血小板聚集治疗：研究发现，脑卒中后48小时内口服阿司匹林能显著降低随访期末的病死率或残疾率，减少复发，症状性颅内出血仅轻度增加。轻型脑梗死或短暂性脑缺血发作患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可能减少卒中事件。原则是：对于不符合溶栓适应证、而无禁忌证的缺血性脑卒中，应在发病后尽早给予口服阿司匹林每日150～300mg，急性期后可改为预防药量每日100mg；溶栓治疗者，应在溶栓 24 小时后开始使用阿司匹林。对阿司匹林不耐受者，可用氯吡格雷等抗血小板治疗。

（2）降低血浆纤维蛋白原的治疗（或降纤治疗）：研究表明，脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血黏度增高，蛇毒酶制药可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用，如去纤酶、巴曲酶、安克洛酶等。去纤酶治疗的适应证：不适合溶栓并为高纤维蛋白血症者，经过严格筛选的脑梗死患者。

（3）脑水肿的治疗：严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的主要死亡原因之一。应注意避免引起颅内压增高的因素：包括卧床休息时头部应抬高30°，头颈部不可过度扭曲，避免激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。治疗脑水肿可用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等；对60 岁以下、大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，发病48 小时以内、药物治疗效果不佳且无禁忌证者，可考虑行减压术。对小脑大面积梗死压迫脑干者，可行幕下减压治疗。

（4）神经保护药：理论上，神经保护药对急性缺血或再灌注后细胞损伤具有保护作用，可提高脑细胞对缺血、缺氧的耐受性，但临床疗效尚需进一步确定。据相关指南提示，具有神经保护作用的药物包括钙拮抗药、兴奋性氨基酸拮抗药、神经节苷脂和神经保护剂 NXY-059 等。

①丁基苯酞：治疗急性缺血性脑血管病的一类新药。有独特的双重作用机制，可以重构微循环，增加缺血区灌注，保护线粒体，减少神经细胞死亡。本品分子量小、且具有高度脂溶性，所以极易通过血脑屏障。研究结果表明，本品通过提高脑血管内皮 NO 和 PGI2的水平，可降低细胞内 Ca2+ 浓度，抑制谷氨酸释放，减少花生四烯酸生成，清除氧自由基，提高抗氧化酶活性等。本品在治疗急性缺血性脑卒中作用于脑缺血的多个病理环节，可改善脑缺血区的微循环和血流量，增加缺血区毛细血管数量；减轻脑水肿，缩小大鼠脑梗死体积；改善脑能量代谢，减少神经细胞凋亡；抑制血栓形成等。对神经功能缺损和生活能力评分均有一定的改善，比较安全。

②依达拉奉：具有抗氧化、清除自由基的作用，能改善急性脑梗死且使用安全，禁用于对本品过敏者，或有严重出血倾向者。

③胞磷胆碱：是一种细胞膜稳定药，通过对1372 例患者 Meta 分析显示，脑卒中后 24小时内应用胞磷胆碱的患者 3 个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，且使用安全。有关神经保护药的疗效与安全性尚需开展更多高质量的临床试验研究。

（5）扩容治疗：早期血液稀释疗法对缺血性脑卒中可降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成发生率。目前，尚无充分证据证明扩容升压可以改善卒中近期或远期功能恢复及病死率。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死可考虑扩容治疗，但应防止脑水肿、心力衰竭的发生。对一般缺血性脑卒中不推荐扩容疗法。

（6）血管扩张药：“脑内盗血”学说改变了血管扩张药的应用。过去认为，缺血性脑卒中发病后24 小时内，即在脑水肿出现前，积极应用血管扩张药可以改善局部缺血而防止脑梗死。但实验证明，缺血性脑梗死灶周围的“半暗带”在应用血管扩张药后并不能改善局部血流，因半暗带的血管处于麻痹状态，血管扩张药失去作用，反而易于发生脑水肿。临床研究也缺乏血管扩张药能改善缺血性脑卒中预后的证据。因而，目前多数学者不主张急性期应用脑血管扩张药，而避免血管扩张药物可能导致的“脑内盗血”现象使症状加重。

“脑内盗血”是指应用血管扩张药后正常脑组织血管扩张，反而使半暗带缺血区的血流减少的现象。因此，脑血管扩张药仅用于脑梗死1周后的恢复期。对于梗死灶小、症状轻微、无明确脑水肿或发病 1 周后的患者可以应用。

（7）脑梗死的手术治疗：颈内动脉粥样硬化导致脑梗死发生的机制，一是颈内动脉粥样硬化斑块脱落、破碎，栓子上行栓塞颅内动脉，二是颅外段颈内动脉严重狭窄，致使脑动脉对脑组织灌注血流不足。颈内动脉内膜剥脱术和血管腔内介入治疗，分别是针对这两种机制的治疗方法。近年来，介入治疗方法的广泛开展及疗效评估在临床逐渐受到重视。

①颈内动脉内膜剥脱术适应证：粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支口处较

重，早期，斑块分散呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞。根据斑块引起管腔狭窄的程度分为4 级：管腔狭窄在25％以下为Ⅰ级，狭窄在 26％～50％为Ⅱ级；狭窄 51％～75％为Ⅲ级，管腔狭窄在 76％以上为Ⅳ级。

②介入疗法及适应范围：介入疗法也称为神经科疾病的血管内治疗。该治疗是在 DSA导向下，将导管送至脑内病变处，进行检查、诊断及治疗。目前应用的细导管直径仅 0.4mm，又称微导管，通过导管进行栓塞、溶解、扩张等各项治疗。主要治疗方法有经皮股动脉穿刺球囊血管成形术、颈内动脉支架植入术等。介入治疗具有创伤小、痛苦少、恢复快的特点，应用范围愈来愈广，同时也更加安全和可靠，对一些疾病可以达到外科手术难以达到的治疗效果。

介入疗法适用于脑梗死和颈内动脉狭窄的治疗。如急性闭塞性脑血管病引起的脑梗死、动脉狭窄所致短暂性脑缺血发作及可逆性神经功能障碍（可逆性缺血性神经功能缺失）、视网膜中央动脉或中央静脉闭塞引起的视力减退、静脉窦血栓形成等，均可应用血管内的介入治疗。

③动脉溶栓：经导管直接将溶栓药物送达血栓局部。理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。随机双盲试验显示，对发病后6小时内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用 rt-proUK，治疗组 3 个月后血管再通率优于对照组，症状性颅内出血和总病死率与对照组无差别。动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率，但常因准备时间过长而错过最佳时机，可能造成疾病进展而影响预后。使用溶栓药物也存在发生出血的危险，要求有经验的专科医师操作，并且具备良好的影像学设备和监护、抢救措施。无论是动脉溶栓还是静脉溶栓，都要严格掌握适应证和禁忌证。

（8）对症治疗：

①提高血氧饱和度：对血氧饱和度＜92％或血气分析提示缺氧者，给予吸氧，必要时气管插管或气管切开等保持气道通畅，或应用呼吸机辅助呼吸。

②发病24小时内应常规监护：脑梗死24 小时内应常规进行心电图检查或心电监护，早期发现心脏病变（脑心综合征），及时处理。慎用增加心脏负担的药物。

③控制和稳定血压：国内研究显示，约70％的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，入院后约 1.4％的患者收缩压＞220mmHg，5.6％的患者舒张压＞ 120mmHg。主要由于疼痛、恶心、呕吐、颅内压增高、焦虑、卒中的应激状态或发病前已存在高血压病等。一般病情稳定 24 小时后血压水平基本可反映其病前水平。

降压治疗应注意的事项：准备溶栓者，应使收缩压＜180mmHg，舒张压＜ 100mmHg；缺血性脑卒中及时处理疼痛、紧张、焦虑、恶心、呕吐及颅内压增高等。24小时内血压持续升高，收缩压＞ 200mmHg 或舒张压＞ 110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，应控制血压在合理范围内，避免血压降得过低；严密观察血压变化，对有高血压病史且正在服用降压药者，于脑卒中发病 24 小时后可恢复平时使用的降压药物或做必要的调整。

④低血压的处理：低血压对缺血性脑卒中患者恢复不利。可能的原因有主动脉夹层、血容量减少及心排血量减少等。脑卒中后低血压患者应积极寻找和处理其原因，可采用扩容（羟甲淀粉）措施。

⑤控制血糖水平：约 40％的患者存在脑卒中后高血糖，而高血糖对脑卒中预后不利，应严格控制血糖在正常范围之内，若血糖＞11mmol/L 时，可给予胰岛素治疗，脑卒中前已有糖尿病者，空腹和餐后血糖水平可略高于正常人。脑卒中后低血糖发生率较低，但低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，乃至意识障碍，故应尽快纠正低血糖。当血糖＜2.8mmol/L 时，可给予 10％～ 20％葡萄糖注射液口服或静脉推注。

（9）早期开始康复治疗：对缺血性脑卒中宜早期开始康复治疗。病情稳定后积极学习康复知识和进行锻炼方法，在专业医师的指导下，从患肢功能位的摆放开始，尽早适度进行瘫痪肢体神经功能缺损的康复锻炼。早期康复锻炼者其预后明显优于未进行锻炼的患者。康复治疗中有学者主张加用高压氧和亚低温治疗，其疗效与安全性尚需进一步证实。分享

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