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专家简介 刘鸣，女，医学博士，教授，博士生导师。1994年5月至今任华西医院神经内科副主任。临床擅长及研究方向为脑血管病循证防治，主要内容包括脑血管病临床与应用基础研究，尤其在脑血管病规范化与个体化诊治方面成绩突出。系统研究了我国脑血管病患者的临床特点及药物和非药物治疗的效果、安全性和研究质量。负责国内外课题多项，发表论文220余篇（其中SCI论文100余篇），包括JAMA，Lancet Neurology，Stroke等国内外知名核心期刊。参与世界卫生组织（WHO）脑血管病报告撰写和国际疾病分类（ICD-11）修订，执笔中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010、2014版。负责组织中华医学会脑血管病系列多部诊治指南的制定与修订。 脑卒中位列中国死亡原因的首位。在我国，每年新发脑卒中患者约300万人，每年死于脑卒中人数约150万，存活的卒中患者约1000多万人，存活患者之中3/4留有不同程度的残疾。 在2010版中国急性缺血性脑卒中诊治指南的基础上，经过几年使用和各级临床医生意见征求，以及最新发表的临床研究证据，中华医学会神经病学分会和中华医学会神经病学分会脑血管病学组从2014年5月正式启动了新版指南的更新与修订工作。最新版本的《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》发表于《中华神经科杂志》2015年第4期。 12月18日，由中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组、中华医学会中华神经科杂志编辑委员会共同主办的中国脑血管病防治指南巡讲会第一站在广州拉开序幕。中华医学会神经病学分会常委和脑血管病学组组长、四川大学华西医院神经内科刘鸣教授在会上介绍了新版指南的内容并对如何个体化的使用这一指南提出建议。值得一提的是，新版指南反映了世界权威的循证研究进展和国际标准，同时结合中国国情，体现了我国特有治疗方法和新药的循证研究现状，为临床防治脑卒中提供了重要依据。在临床实践中，医生可参考指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 脑卒中救治抓住“黄金时间” 有数据显示，急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％～80％。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周左右以内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 关于急性脑梗死诊断与评估，刘鸣教授介绍说，上一版指南中有急性脑梗死的诊断要点，但没有明确提出诊断标准，新版指南提出了5条诊断标准，包括：1急性起病；2局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；3症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时），症状体征持续24h以上（脑CT或MRI无责任梗死病灶时）；4排除其他疾病；5脑CT或MRI排除脑出血。刘鸣教授表示，“如果脑CT或MRI有责任梗死病灶时，可以认为是确诊的脑梗死；而脑CT或MRI无责任梗死病灶时，则认为是可能的脑梗死，做临床研究可纳入确诊的、或可能的患者。” 诊断则分为五个步骤：第一、是否脑卒中？第二、是否为缺血性脑卒中？第三、卒中严重程度？第四、是否适合进行溶栓治疗？第五、病因分型？“然而，这些看起来简单，但在临床中却并未普及和重视。”刘鸣教授指出。 关于急性治疗的一般处理，血压是热点问题。“临床上，到底血压多高时要开始降血压？”刘鸣教授坦言，目前在世界范围内，急性期的血压问题争论很大，一直没有定论。最新的研究证据发现了6小时之内有效的一些证据，但是6小时之后到几周之内都没有明确证明强化降血压的好处，因此急性期的降血压还是没有强有力的证据，但是二级预防是有明确的证据应该降血压。 具体来看，目前专家达成的共识是，对于准备溶栓者，应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg，否则易引起出血；对于缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。如果血压持续升高不下降，收缩压≥200mmHg或舒张压≥100mmHg，或有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压急剧下降；如果卒中后病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，如果没有禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。此外，卒中后低血压的患者，一般血容量不足，应积极寻找和处理原因，必要时采用扩容升压措施。 血糖方面需要注意的是，血糖超过10mmol/L可给予胰岛素降血糖；血糖应控制在7.7-10mmol/L；血糖低于3.3mmol/L，可给予10%-20%的葡萄糖口服或注射治疗。总体的观点认为，低血糖的危害是比较大的，所以要重视低血糖的处理。 静脉溶栓推荐意见包括：1、急性缺血性脑卒中发病后3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。2、发病6h内的急性缺血性卒中患者，如没有条件不能使用rt-PA可考虑给予尿激酶溶栓治疗，应根据适应证严格选择病人，使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，期间严密观察患者反应（Ⅱ级推荐，B级证据）； 3、不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（Ⅰ级推荐，C级证据）； 4、溶栓患者的抗血小板或者特殊情况下溶栓后还需要抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。 “我们现在提倡精准医学，精准的医疗包括精准的诊断，精准的评估，精准的治疗，新版指南溶栓适应证和禁忌证较上一版更加细化就是精准医疗的一种体现。”刘鸣教授表示。 血管内介入治疗也是现在非常热的领域，指南怎么推荐的？1、静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推荐，A级证据）。静脉溶栓或血管内治疗都应该尽可能减少时间延误（Ⅰ级推荐，B级证据）。但是目前大多数医院静脉溶栓做的还不够好，使用率未超过2%。血管内介入治疗应根据相应指南中的适应证和禁忌证来选择合适的患者。2、发病6h内由大脑中动脉导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅰ级推荐，B级证据）。但是也要避免时间延误。3、由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。虽然有在24h内使用的经验，但也应该尽早进行避免时间延误（Ⅲ级推荐，C级证据）。 抗血小板-推荐意见则与2010版没有太多变化。刘鸣教授提醒需要注意的是轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题可参考二级预防指南。 关于抗凝-推荐意见，刘鸣教授强调，“对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）”此外，关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）；特殊情况下溶栓还需抗凝的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）；对于同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（Ⅱ级推荐，B级证据）；凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。 药物治疗重视“个体化” 改善血循环药物丁基苯肽和人尿激肽原酶是国内研发的一类新药， 因前者有多个，后者有一个多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示其改善神经功能或结局的疗效和安全性， 再次在新版指南中提到。指南推荐可根据随机对照试验个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。 神经保护剂依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysin等在国内使用较广，此外还有他汀类等，这些药有一些随机对照试验证据。指南建议，神经保护剂疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。临床可根据随机对照试验结果个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。 中医中药方面，尽管目前有关中成药的研究诸多，但多数质量不高。有研究表明其能改善神经功能缺损，值得进一步高质量研究。国内外关于针刺的高质量研究较少，且国内外研究结果不一致。中成药及针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的试验进一步证实，建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（Ⅱ级推荐，B级证据）或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据），进行个体化选择。 刘鸣教授最后提醒说，有些问题指南中可能没有涵盖到，这时建议依次查询多个随机对照研究的系统评价、大样本的随机对照试验、有对照的研究、病例系列观察及专家意见等。当有潜在疗效、尚无充分可靠证据时，决策要考虑治疗的副作用、经济承受能力、易适用性和患者的意愿等问题。对于高风险、有创性、高费用、使用不方便、患者不情愿的疗法要特别谨慎。 |
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