【ESC2016】房颤指南Update—房颤卒中抗凝时机的选择

国庆

房颤指南Update—房颤卒中抗凝时机的选择

心房颤动（房颤）合并卒中一直是困扰临床医生的难题，因为这部分患者都属于再次栓塞的高危患者，都是符合接受长期抗凝药治疗指征的患者。但是对于脑卒中后启动抗凝治疗的时机一直是心内科和神经科医生纠结的问题。为什么会纠结，我们在之前的文章中（参看本平台2016年4月21日推送的“房颤卒中抗凝时机的选择”，本期小文章为精选内容）已经反复强调过了。最主要就是担心抗凝治疗后脑出血的发生。那么对于这个纠结的问题，在本次欧洲心脏病学大会（ESC）上最新公布的《2016房颤管理指南》是如何解答的？又有哪些推荐？一旦临床上遇到这样的患者我们又该如何处理？小编试图通过本文向大家简要介绍一下。

最新的房颤管理指南将房颤合并缺血性脑卒中和合并出血性脑卒中两大类问题分别展开了介绍。其中缺血性脑卒中按照卒中的严重程度由轻至重细致分为短暂性脑缺血发作（TIA）、轻度卒中（NIHSS评分＜8分）、中度卒中（NIHSS评分8-15分）和严重卒中（NIHSS评分≥16分）几个级别。对于不同严重级别的缺血性脑卒中事件给出了不同的启动抗凝治疗的时间推荐。其中，作为评估卒中严重程度的NIHSS评分标准，小编将在今日推送的小文章中做简要介绍。

指南指出，对于所有怀疑缺血性卒中的患者，在启动抗凝治疗前，首先要进行头颅CT或者MRI（磁共振）检查来除外脑出血。基于现有的临床证据，对于房颤合并TIA的患者，早期（立即）启动抗凝治疗，并坚持治疗，可以使这部分患者获益。因此，本次指南建议这部分患者可以在急性缺血事件发生1天后启动抗凝治疗。轻度卒中的患者可以考虑在缺血事件发生3天后启动抗凝治疗。对于中度卒中的患者，指南建议在卒中发生后6天重新通过头颅CT或MRI评估出血性转化，这部分患者启动抗凝治疗的时机应至少在急性卒中6天后。重度卒中的这部分患者一般都是脑梗面积大，出血转化发生风险高的人群，因此这部分患者抗凝治疗启动时机最需要谨慎评估，指南建议在急性卒中12天后重新通过头颅CT或MRI评估出血转化情况，启动抗凝治疗至少要在脑梗12天以后。

指南还指出，对于启动抗凝治疗的具体时机，不但要考虑到卒中的严重程度，还要结合其他一些具体的临床情况调整。对于具备以下情况的卒中患者倾向于早些启动口服抗凝药治疗：（1）低NIHSS评分（小于8分）；（2）影像学提示小部分脑梗死或无脑梗死；（3）再次栓塞风险高，比如心脏超声提示心腔内血栓；（4）不需要进行经皮内镜下胃造瘘术者；（5）不需要进行颈动脉手术者；（6）临床病情稳定；（7）年轻的患者；（8）血压控制良好者。

与之相反，对于具备以下情况的脑卒中患者强调应当推迟口服抗凝药治疗：（1）高NIHSS评分（≥8分）；（2）影像学提示大面积或中等面积脑梗死；（3）需要进行胃造瘘术或进行大手术的患者；（4）需要进行颈动脉手术者；（5）已经发生出血性转化的患者；（6）神经系统病情不稳定；（7）老年患者；（8）血压控制不佳的者。

一旦房颤的患者发生缺血性脑卒中，都要进行重新系统的评估，由于担心出血性转化，不推荐在卒中发生后立即开始应用肝素或低分子肝素进行抗凝治疗（III类推荐，A类证据）。那么在未开始抗凝治疗之前的空白期，缺血性卒中的患者该如何抗栓呢？指南给出的建议是在启动抗凝治疗前推荐阿司匹林进行卒中的二级预防治疗（IIa类推荐，B类证据）。

一旦决定好启动抗凝治疗的时机，药物应如何选择呢？对于发生过卒中的房颤患者，对于口服药物，指南的推荐是新型口服抗凝药优于华法林或阿司匹林（I类推荐，B类证据）。并且不推荐口服抗凝药与抗血小板药物联合用于TIA和卒中的患者（III类推荐，B类证据）。如果患者是在接受口服抗凝药治疗期间发生的卒中或TIA，应考虑更换另外一种抗凝药治疗。

对于脑出血后的房颤患者，口服抗凝药重新启用的时机应该在脑出血的病因及危险因素控制及治疗后4-8周后（IIb类推荐，B类证据）。

（文中图片来自于网络）