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缺血性卒中占急性脑卒中的 80% ～ 85% ，而其中心源性脑栓塞( cardiogenic cerebral embolism，CCE) 占缺血性卒中的 20% 左右，起病急骤，症状重、病情恶化快，血管再通率低，常导致严重的神经功能缺损，死亡率及重度致残率高。 作者：还真 注：本文为作者授权医生汇发布，如需转载请联系平台编辑（微信号：aixiaoduner）。 缺血性卒中占急性脑卒中的 80%～85% ，而其中心源性脑栓塞( cardiogenic cerebral embolism，CCE) 占缺血性卒中的20%左右，起病急骤，症状重、病情恶化快，血管再通率低，常导致严重的神经功能缺损，死亡率及重度致残率高。 而对于房颤病人进行卒中风险的评估极为重要，目前常用的评分量表有HAS-BLED和 CHA2DS2-VASC评分，而对于脑梗死治疗后出血的患者如何选择用药时机和抗凝药物呢？ 下面分享一份病历： 患者60岁男性，主因左侧肢体无力40分钟入院。 既往无特殊病史，入院查体阳性体征：心律不齐，心音强弱不等，二尖瓣及三尖瓣区可闻及杂音，嗜睡，呼之能应，言语含糊，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟稍浅，口角右偏，伸舌左偏，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，左侧Babinski征（+），左侧指鼻试验、跟膝胫试验不能配合。NIHSS评分为10分。Barthel指数为55分。mRS评分为3分。洼田氏饮水试验为2级。Glasgow评分14分。入院后急查头颅CT正常。 心电图：心房纤颤。CHA2DS2-VASc评分2分，HAS-BLED评分1分。 诊断：急性脑梗死、心源性栓塞、心房纤颤。 患者无静脉溶栓禁忌症，予rt-PA（0.9mg/kg）静脉溶栓治疗,过程顺利，1小时后 NIHSS评分为9分，行全脑血管造影术示右侧大脑中动脉起始段闭塞，未见明显侧支循环，经微导丝通过闭塞段后血管开放，造影示血流通畅。 因24小时后复查头颅CT示右侧基底节区脑出血，暂不给予抗凝治疗，仅给予强化他汀及清除氧自由基脑保护治疗，住院期间行心脏彩超示EF=65%，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（中度）、少量反流、主动脉瓣少量反流、三尖瓣中量反流、肺动脉高压（中度）、左室舒张功能减低。 颈动脉彩超：双侧颈动脉斑块（多发），右侧锁骨下动脉斑块（低回声，强回声）。 头MRI示：右侧基底节区脑出血（急性期），双侧额顶叶腔隙性梗塞灶。头MRA示：脑动脉硬化性改变；左侧大脑中动脉M1段轻度狭窄；左侧大脑前动脉A1、A2段轻度狭窄。 根据2016欧洲卒中学会房颤管理指南流程图（表1） 发病6天患者左肢肌力较前好转，神经系统查体：神清，言语欠利，口角右偏，伸舌左偏，左肢肌力4级，左侧Babinski征阳性。NIHSS评分3分。 头CT示：右侧基底节脑出血吸收期，给予抗凝治疗，17天后复查头颅CT示右侧基底节区脑出血完全吸收。患者病情好转出院，继续给予抗凝及强化降脂治疗，并定期监测凝血、血系列和血生化等检查。 房颤可以分为瓣膜心脏病性房颤和非瓣膜病房颤，前者有明确的抗凝指征，而非瓣膜病房颤则多通过CHA2DS2-VASc评分，来明确是否需抗凝。 CHA2DS2-VASc 评分0分不需要抗凝治疗；男性患者≥2 分,女性患者≥3 分,建议进行抗凝治疗(Ⅰ,A)；男性 = 1 分,女性 = 2 分患者可考虑进行抗凝治疗(Ⅱa,B)。存在1 个卒中危险因素的房颤患者 ( 即男性≥1 分,女性≥2 分的患者)，与未接受 OAC 治疗的患者相比,患者从抗凝治疗中是获益的(Ⅱa,B)。 而对于房颤患者出血风险的评估多用HAS-BLED评分 评分为0分为低危人群，1-2分者属于中危人群，评分大于等于3分时提示患者出血风险增高；HAS-BLED用来确定出血风险，増加改善风险因素的意识(例如:血压、不稳定的INR和伴随药物）；不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证；当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应抗凝措施。 《2016 年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》对房颤患者预防卒中建议（表4）强调出血高危风险并不是应用OAC 的禁忌证；相反，应当在确定出血危险因素后，纠正可以改善的危险因素，需要加强监测并及时调整OAC 的剂量。 表4 2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南指出：对于大多数合并房颤的急性缺血性卒中患者，在发病后的 4 到 14 天内开始口服抗凝治疗是合理的。（II-a，B-NR）。对于合并出血性转化的急性缺血性卒中患者，应根据具体的临床情况和潜在适应症决定开始或继续进行抗血小板或抗凝治疗。（II-b，B-NR）。 小结： 房颤患者均应行卒中风险及出血风险评估以指导抗凝，常用CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分。VKA（维持INR 2 ~3 或更高）被建议用于有机械瓣或中-重度二尖瓣狭窄的患者(Ⅰ,B )；房颤使用OAC 者,如无NOAC(阿哌沙班、达比加群酯、依度沙班、利伐沙班)禁忌证，应首选NOAC，次选维生素K 拮抗剂(Ⅰ,A)。房颤合并卒中可根据表1—2016欧洲卒中学会房颤管理指南流程图，评估病人的NIHSS评分，用来指导何时抗凝治疗。 肺动脉栓塞的外科治疗 ↓ ↓ ↓ 点击下方观看课程 ↓ ↓ ↓ 中山大学孙逸仙纪念医院主任医师 心血管外科 熊利华 医生汇推荐视频 |
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