如果血气检查提示乳酸升高，有何意义？

提起“乳酸”，我们常常会联想到运动过度引起的手脚“酸麻”，可是从临床角度来看，乳酸不仅仅会人感到手脚“酸麻”，还会引起一系列的临床症状，严重时甚至会威胁生命。

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一、乳酸在人体内是如何产生的？

正常情况下，人体内组织细胞有足够的氧供进行有氧代谢，将中间产物丙酮酸彻底氧化分解成CO2和H2O，但是在缺氧或无氧条件下，细胞不能将丙酮酸彻底氧化，丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下生成乳酸，而这个过程是可逆的。

例如，人体在剧烈运动时，肌肉耗氧量急速增加，机体处于相对缺氧状态下，葡萄糖或糖原酵解的过程被启动，产生的大量丙酮酸被转换成乳酸。通常情况下，人体的乳酸浓度不超过1-2mmol/L，但在运动时可上升到20mmol/L，但是这个浓度不会维持很久，乳酸可以被迅速分解使其浓度降至正常。

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二、乳酸的代谢过程

1. 直接氧化分解为CO2和H2O：有氧状态下，骨骼肌、心肌或其他组织细胞摄取血液中的乳酸，经过乳酸脱氢酶作用转变成丙酮酸，经彻底氧化后生成CO2和H2O，释放出来的能量将参与机体生命活动的各个环节。

2. 糖异生途径生成葡萄糖和糖原：剧烈运动时生成的大量乳酸可进入血液循环，激活了肝脏和骨骼肌细胞中的糖异生途径，将乳酸转变成葡萄糖，葡萄糖再进入血循环来补充运动时血糖的消耗；运动结束后的一段时间内，机体的生命代谢活动仍维持在较高水平，糖异生途径进一步加强，生成较多的葡萄糖被用于糖原的合成，以恢复细胞中的糖原储备。

3. 合成脂肪、蛋白质等物质：在肝脏细胞中，乳酸在乳酸脱氢酶的作用下生成丙酮酸，并有氧状态下进一步生成乙酰辅酶A，最终变为脂肪酸、胆固醇、蛋白质等物质。

4. 随尿液和汗液排出

因此，当乳酸代谢过程发生障碍时会导致乳酸在人体的堆积，血液中乳酸的浓度会升高。

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三、乳酸性酸中毒

1. 正常人动脉血乳酸通过产生和代谢分解其浓度一般为0.1-1 mmol/L。病理情况下由于机体乳酸的产生增加和/或清除减少，乳酸平衡被破坏，均会出现乳酸浓度高。

2. 当乳酸的浓度超过1.5-2 mmol/L时,应该考虑人体组织氧合不足。

3. 当乳酸的浓度超过≥7 mmol/L时，临床上就会出现乳酸性酸中毒。

乳酸对人体的危害并不是体现在乳酸根离子，而是酸中毒，乳酸是一种很强的代谢酸，当其血浓度升高时会逐渐取代碳酸氢盐，从而发展成酸中毒，影响患者预后。

1. 当血乳酸< 1.4 mmol/L，病死率为0；
   
2. 血乳酸1.4-4.4 mmol/L，病死率为22%；
   
3. 血乳酸4.4-8.7 mmol/L，病死率为78%；
   
4. 血乳酸 > 13 mmol/L，病死率高达100%。
   

临床上为了评估机体组织细胞氧灌注代谢情况，以及患者治疗反应，通常会动态监测血乳酸浓度。治疗中尽管pH值恢复到正常，但如果乳酸浓度仍处于高水平，则患者100%死亡；如果乳酸浓度呈下降趋势，则患者预后良好。

常见引起乳酸浓度升高的病因

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四、乳酸酸中毒的分类

1. 先天性乳酸性酸中毒：由遗传酶的缺陷（如葡萄糖-6-磷酸酶、丙酮酸脱羧酶）引起的，从而造成乳酸、丙酮酸代谢障碍。

2. 获得性乳酸性酸中毒：根据病因主要又分为A型和B型。

A型：组织低灌注（血管通透性升高或异常、左心功能不全、心输出量降低、低血压性休克等）或动脉氧含量降低（窒息、低氧血症、一氧化碳中毒、严重贫血）引起。

B型：非组织缺氧引起的

B1：系统性疾病：见于糖尿病、严重肝病、恶性肿瘤、严重感染、尿毒症等。

B2：口服药物引起：多见于双胍类、果糖、可卡因、甲醇、乙醇、儿茶酚胺等。

B3：肌肉剧烈运动、持续性癫痫等。

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五、乳酸酸中毒的处理

1. 监测：血气、血乳酸、电解质、血糖等

2. 补液（避免使用含乳酸的制剂）：扩容，纠正脱水、休克、排酸等，可用生理盐水、胶体液、5%葡萄糖液，必要时可用血浆或全血等。

3. 补碱：常用NaHCO3，根据pH监测决定，每2小时测pH，当pH达到7.15时暂停补碱治疗（避免过量引起代谢性碱中毒）

4. 其他：胰岛素；纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗

5. 透析治疗：清除乳酸或引起乳酸中毒药物

刘嘉乐

南方医科大学临床医学专业本科毕业，目前在读南方医科大学儿科学研究生，专业方向为小儿血液病和实体肿瘤。

书写 | 刘嘉乐医师

校对 | 杨丽华主任

审阅 | 杨丽华主任