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临床集锦 伍炳彩学术与经验探讨 广州中医药大学 宋健平研究员 江西中医药大学 伍建光教授
国医大师 伍炳彩 伍炳彩(1940年～)，江西吉安县人。1966年毕业于江西中医学院后，即留校任教，师承姚荷生教授。先后担任中药、方剂、内科、金匮等学科的教学工作，曾任江西中医学院金匮教研室主任，硕士研究生导师，享受国务院特殊津贴。课余时间长期坚持临床工作，为许多患者解除了疾苦，在省内享有较高的医疗威信。1987年评为副教授，1995年评为教授，2017年评为国医大师。1983年加入中国共产党，曾任江西省政协委员、南昌市中医学会副秘书长、江西省新药评审委员。 (一)学术思想 1.学宗仲景，善识脉理 伍氏从事教学、科研、临床工作50余年，对仲景学说的研究有较高的造诣。《金匮》是一千八百年前的医学巨著，文字古涩，察症候而少言病理，列方药而不讲药理，因而难解条文较多，尤其是有关脉象的条文，更是扑朔迷离，难以理解。伍氏上联《内经》、《难经》，旁参《伤寒》，下联临床，通过对《金匮》全书398节条文的研究，发现涉及脉象的条文即有183条，占相当大的比例，是仲景杂病学的精华。要登堂入室，窥探仲师脉学精髓，伍氏提出需明确以下5个问题； （1）明确“寸口脉”的不同所指。寸口，现在一般指寸、关、尺三部，但在《金匮》中，“寸口脉”有二层含义；凡条文中寸口与关上、尺中并提的，则仅指两手寸脉；如单提寸口，或寸口与趺阳、少阳并举的，则此寸口包括两手寸、关、尺三部。 （2）当明《金匮》对诊脉部位的不同用法。《金匮》诊脉部位与现在有异，它使用的有4种，即寸口部法、趺阳诊法、少阴诊法、少阳诊法，并据不同情况分别选用；外感病独取寸口法；病涉脾胃常用趺阳诊法；有关妇人病变兼诊少阴脉(右溪脉)；对某些复杂的病证，兼诊两处以上的脉；上下阻隔的病分寸、关、尺以候之。 （3）《金匮》论脉有相对与绝对之分。如“脉浮、小便不利、微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。”本节的脉浮是绝对的，主表，故原文说“宜利小便发汗”。又如“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”其脉浮则是相对的，因其病在下焦，故尺脉当沉，因此寸、关显得相对浮，这个浮脉也不主表证。 （4）《金匮》有些脉象的概念与现在有所不同。如对大脉的理解，有的当指洪脉，或指浮脉，或为革脉，或指浮大无根之脉；“数”不一定表示脉的快慢，而是指脉的动态，如胸痹发作时，其脉表现为一种躁动之象；“微”有时指脉象，有时为形容词；弦与紧有时互用等。 （5）一病可见数脉，一脉又主多病。如宿食可见三脉；“寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩”为宿食久停的脉象；“脉数而滑者”为宿食新停的脉象；“脉紧如转索无常者”为宿食邪正相搏的脉象。明确以上这些概念，这些难解条文也就迎刃而解。 2.擅调杂病，分步治疗 疑难杂病，病机常为寒热虚实错杂，治疗若同时顾及，药物之间又互相牵制，寒温相掣，升降难司，效难如意。伍氏根据《伤寒》与《金匮》的理论，提出杂病当分步治疗的原则：分清轻重缓急，抓住主要矛盾。 （1）先表后里法：针对表里同病，当先解表后清里，因为表解里易和。反之，表里无序，反治其里，易引邪深入。 （2）先清后补法：针对虚实夹杂证，“先治其实，后治其虚。”先清邪后补虚，清除在外之无形之邪，在里之痰、饮、水、瘀血等有形之邪，邪去正复，虚才能受补，对正虚而挟有湿邪的病人，尤其要使用先清后补法。 （3）先补脾胃法：五脏虛损，阴阳气血诸不足，虚不受补者，当先补脾开胃进食，益其生气，《金匮》用建中类方、薯蓣丸治之，伍氏常用张锡纯的资生汤调治，疗效卓著。 (二)经验专长 伍氏临床精于內科，治病擅长杂病调理。娴熟四诊，详于问诊重视脉诊。复杂病证，善抓主要矛盾，选方用药灵活，经验宏富。擅治中医的肝病、湿病、表证，西医的肝炎、肾炎、心律失常、久热不退等疾病。 1.湿病 伍氏认为湿是阴邪，其性濡滞而不扬，喜与它邪相合，因而临床证候复杂，似是而非，常致误诊。湿病的辨别，应掌握湿邪的基本特性，除一般书上所说的湿病的临床特点外，伍氏认为小便混浊、汗出不透、苔厚、口粘、身热足冷均是湿病的症候特点。因此，伍氏提出湿病“五辨”。 (1)辨小便清浊：凡小便混浊或尿有白色絮状沉淀者，多为湿阻下焦、膀胱气化失司。小便色白混浊为寒湿；小便色黄赤混浊或伴尿频、尿急、尿痛者，则为湿热。伍氏每据小便清浊的变化，判断湿邪的消长进退，浊重则湿多，浊轻则湿少，浊增则湿增，浊退则湿去。 (2)测汗出是否透彻：章虚谷说；“测汗者，测之以审津液之存亡，气机之通塞也。”湿为阴邪，易困阻气机腠理开阖失司，必致汗出异常。临床所见湿病之汗，或自汗疑似气虚，或盗汗状若阴虚，或大汗疑为里热，或微汗误为风热，但总以汗出不能畅达周身，不能透达下肢，常出现齐颈而还、齐腰而还、齐膝而还，这都是湿邪的辨证要点。 (3)辨舌苔厚薄；舌象对湿病的辨证至关重要。“苔乃胃气之所薰蒸，五脏皆禀气于胃，故可借以诊五脏之寒热虚实也。”(《形色外诊简摩·舌质舌苔辨》)湿病不论邪在何处，多见舌苔厚，或白厚，或黄厚，或灰厚，但若湿阻中焦，舌苔必厚。苔厚而润，水湿偏重；苔厚而燥，湿从热化；色白属寒，色黄、灰属热。“苔垢厚者，病气有余。”(《辨舌指南》)舌苔厚薄的消长，也往往提示湿邪之进退，可判明湿病的转归。 (4)身热足冷是湿郁：湿病发热，除具有身热不扬、午后热甚、汗出热不退等特点外，伍氏认为身热足冷是湿病发热的常见现象。魏念庭说；“病有身热足寒者，外感之风邪，郁于表分则身热，郁挟之湿，阻于里分则足寒也。”(《金匮要略五十家注》)故发热久不退患者，伍氏常摸脚部，以辨是否挟有湿邪。 (5)口粘不爽是湿阻：伍氏认为，病人自觉口中粘腻不爽，甚如口含浆糊，口涩甚如口含木屑，即使舌苔不厚，也是湿邪阻滞的表现。口粘而苦为湿热，口粘而淡为脾虚有湿或寒湿，口粘而甜为脾湿。 湿病的洽疗，选方用药最应精巧。杂病夹湿，在阳盛之体多为湿热，阴盛之体则为寒湿，治疗皆当从三焦辨治。伍氏灵活化裁《伤寒》、《金匮》、《温病条辨》诸方，熔经方、时方于一炉，方药极具特色，特别是治疗湿阻清窍、燥湿相间证，独具匠心。湿阻咽喉，喉梗咽痛，咽峡红，间有水泡，苔黄寸浮，银翘马勃散主之，尿短加芦根、滑石、桔梗，喉痒加蝉蜕、僵蚕，头重加豨莶草、蔓荆子，呕逆合温胆汤。湿阻鼻窍，前额重痛，鼻塞流涕，苔黄寸浮，病在阳明，葛根芩连汤加辛夷、白芷、薄荷、葱、茶。湿热化燥，恶寒发热，咳嗽痰少，口粘纳少，腹胀尿短，唇鼻干燥，口燥多饮，苔腻寸浮，吴鞠通称之为“肺疟”，伍氏诊为燥湿相间证，杏仁汤主之。该方用治夏秋感冒，久热、久咳不已，用西药抗菌、抗病毒等治疗无效者，常能“一剂知，二剂已”，被称为是“夏秋特效退热止咳剂”。 2.表证 伍氏善于诊治表证。时病表证，根据四时节气不同，六淫偏颇之异，辨证选方。 杂病兼表，痼疾新感，表证往往不典型，无明显的鼻塞流涕、咳嗽吐痰、恶寒发热等表象，而表现为痼疾加重。痼疾在胃，如慢性胃炎、溃疡病患者，多见胃脘痛增、泛恶纳减；痼疾在肾，如慢性肾炎、肾病综合征等患者，则为水肿加剧、尿蛋白增加；痼疾在肠，如慢性结肠炎患者，则见腹痛加重、大便次数增多。总之诊断较因难，伍氏认为，此时须借助切脉，凡脉浮或寸脉浮，即认为有表证或兼有表证。表证重当先治表，可按四时表证治之。表证轻者可在治病同时兼顾，伍氏对于胃痛、腹痛、胸痛等疾病，常在治杂病方中加香附、紫苏，若方药对路，表解有助于痼疾痊愈，有时可收出乎意料之功。如某银行女职员，30岁，患排卵期腰痛3年，每至月经中期第14～15天，即出现两侧腰痛如折，剧痛难忍，肌注度冷丁、吗啡也只能暂缓其痛，反复住院，多处求医，痛苦不堪。患者身体健壮，无他不适，唯见咽峡暗红、中夹水泡，切其脉两寸均浮。诊为风热夹湿、阻滞咽喉。伍氏从表论治，银翘马勃散加蝉蜕、滑石、桔梗、芦根，服7剂后，适至经期第15天，未再腰痛。继服10剂，3年痼疾，竞获痊愈，随访1年，病未再发。 3.肝炎 病毒性肝炎的病机是湿热或寒湿蕴结，薰蒸肝胆，侵入血分，病属气血同病。伍氏认为甲肝湿热或寒湿重在气分，病位尚浅，当以清利湿热解毒或温化寒湿为法，见效较快。乙肝湿热或寒湿多深入血分，病位较深，治法除清透湿热解毒或温化寒湿为法外，还要活血，疗效以黄疸型为佳，无黄疸型或乙肝带毒者欠佳，原因是前者正强抗邪有力，后者正邪力均、邪深正气无力拒之。对于湿热黄疸或表现为转氨酶、麝浊、锌浊升高者，均以清热利湿解毒、活血透邪为法，常用茵陈蒿汤、甘露消毒丹化裁，常用药如：茵陈、连翘、山栀、木通、滑石、藿香、大黄、蛇舌草、土茯苓、忍冬藤、紫草、茜草、丹皮、炒甲珠等。 慢迁肝、慢活肝、肝硬化的治疗，伍氏认为当遵循《金匮》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的原则。当治肝(疏肝、清肝、养肝等)不效，临证又见脾失所主、脾经所经过部位的表现，如口粘纳差、脘腹胀痛、神疲乏力、面黄脉濡等，应从脾论治。或根据《内经》说“厥阴不治，求之阳明”从胃论治。具体来讲，可从以下3个方面求治： 一是从湿热或寒湿论治。湿热为患，口苦口粘，脘腹胀痛，大便粘滞不爽，肛门灼热，尿黄短，苔黄腻，脉濡数，伍氏常用甘露消毒丹、黄芩滑石汤、连朴饮、黄芩温胆汤等；寒湿为患，口粘泛恶.脘腹胀满，肢冷便稀，苔白脉迟，常用平胃散、加减正气散等。 二是从脾论治。证属厥阴寒化，太阴虚寒，常见脘腹冷痛、口泛清水、便溏尿清、乏力脉弱，可用茵陈理中汤、厚朴温中汤、茵陈四逆汤等。 三是从胃论治。证属厥阴热化，阳明胃热，口苦口臭，牙龈出血，胃脘灼热，嘈杂善饥，脉数苔黄，伍氏常用玉女煎、甘露饮加减，若大便干结，也可用调胃承气汤加减。总之，谨守病机，肝病治脾，常收显效。 4.急性肾炎 急性肾炎属中医的“风水”范畴。伍氏认为急性肾炎是外邪与内湿合病，肺失宣降，不能通畅水道。风水水肿，以面部先肿或上半身先肿、肿势急骤、脉浮为临床特征。若脉不浮，但肿势急骤，腰以上为甚，亦属风水。《内经》说“面肿曰风”，可见风水水肿，治疗当宣肺气、散表邪、祛外风、利水道。 伍氏运用解表法治疗急性肾炎，常佐以导利水湿，习用益母草配白茅根，通行气血、利水消肿，促使肾炎痊愈。风寒束肺，表实无汗用麻黄加术汤合益母草、白茅根；风湿表虚，汗出恶风，身重脉浮，防已黄芪汤加益母草、白茅根；水肿急骤颜面先肿，腰以上为甚，伴背寒肢冷、脉沉者，用麻黄附子细辛汤加益母草、白茅根；外寒内饮，喘咳痰稀，用小青龙汤加益母草、白茅根；外寒里热，咽喉肿痛，恶寒无汗，用越婢汤加益母草、白茅根；风湿在表，身重骨节痛，可用麻杏苡甘汤加益母草、白茅根；风湿郁热，兼入血分，风疹隐疹，尿黄口渴，麻黄连翘赤小豆汤加益母草、白茅根；风热在表，咽红稍咳，恶寒微热，用银翘散或桑菊饮加益母草、白茅根。此外，急性肾炎也有因感燥而肿者，肾炎本身有湿，如外感燥邪，外燥里湿，而成燥湿相兼之候，不过其诊断较为困难，目前只能根据其脉症，作出拟诊而已，治疗可用桑杏汤、杏仁汤加减。 急性肾炎肿消之后，往往留下脉浮或寸脉浮等体征，伍氏认为病仍在表，应该继续使用解表方法，切不可补益太早，以免闭门留寇。 原载《豫章医萃――名老中医临床经验精选》 [作者简介] 宋健平，男，江西会昌人，1965年3月14日生。广州中医药大学研究员、医学博士、博士研究生导师，广东省珠江学者特聘教授，享受国务院特殊津贴专家。现任广州中医药大学热带医学研究所所长、青蒿研究中心主任；兼任世界卫生组织临时疟疾顾问，全国消除疟疾专家指导组委员，科技部国际合作项目评审专家，国家中医药管理局对外交流合作专家咨询委员等职务。在国内外知名杂志发表或合作发表学术论文50多篇。先后主持和参加美国国立卫生研究院（NIH）合作课题、国家自然科学基金、科技部国际科技合作项目等国家、省部、市级课题30余项，研究成果曾获国家和省部科技奖。 伍建光，男，医学博士，副教授，主任中医师，心血管科主任，硕士研究生导师，现任中医临床基础学科组副组长。从事临床、教学、科研工作多年，发表论文10余篇：《心律失常治法探讨》、《发热治验4则》、《<金匮要略>方的临床应用》、《试析<金匮要略>对血分湿热的论述及与气分湿热之异同》、《参松养心胶囊治疗室性期前收缩》、《伍炳彩运用温胆汤经验》、《伍炳彩治疗饮证验案四则》、《巧辨湿热、活用名方——伍炳彩治疑难发热经验》、《伍炳彩应用当归芍药散经验》、《辨病位要义浅识》等。擅长辨证诊治冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常、血脂异常等心血管疾病。 |
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