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紫癜性肾炎案 李某，男，24岁，未婚。患者于1986年11月突然发现双下肢有斑点状出血性皮疹，踝关节肿痛，但无腹痛，被北京某医院诊为“紫癜性肾炎”而住院。经治疗，皮肤紫癜消退，踝关节肿痛消失，惟尿蛋白始终波动在（＋＋＋～＋＋＋＋）之间。出院后经常感冒、咽痛，尿蛋白不消，因中西医治疗一年效果不显，遂来我院门诊求治。 初诊（1987年11月10日）：患者腰酸，咽喉干痛，喜饮凉水，尿黄，大便干结，舌质暗红，苔薄黄，脉象弦细，切其肌肤无水肿，亦无紫癜。辨证为肺肾阴虚挟有瘀热，拟方养肺滋肾，兼以凉血化瘀，以麦味地黄汤加减。处方：麦冬15g，五味子10g，生地15g，茯苓15g，泽泻15g，丹皮10g，山药10g，益母草15g，白茅根30g，桑寄生15g，金樱子30g，沙苑子10g，枸杞10g。（30剂）。 二诊（1987年12月4日）：腰酸有减，但感倦怠乏力，纳少，且咽喉干痛，口干喜凉饮，尿黄，大便干依然，舌质转红，苔薄白，脉弦细。复查尿常规：蛋白（+)）。瘀热虽有退机，但病久肺肾波及脾土，主证转为脾肾气阴两虚，故改用参芪地黄汤加减以益气滋肾为治，处方：党参15g，生黄芪15g，生地15g，山萸肉10g，丹皮10g，茯苓1 g，益母草15g，泽泻5g，砂仁6g（后下），白茅根30g，桑寄生15g。（25剂）。 三诊（1987年12月29日）：乏力、纳差等脾气虚之症已失，腰亦不痛，惟咽痛、大便干结，舌红，苔薄依然如故，脉细数。查尿蛋白（(++)。。此乃肺肾余热未清使然，拟方清肺滋肾兼以益气养阴，处方：淡竹叶1 g，生石膏330g（先煎），太子参30g麦冬15g，生地15g，女贞子10g，旱莲草1 g，桑寄生15g，益母草15g，白茅根30g 半月后，口干咽痛等症明显减轻，后加石斛10g，天花粉15g以养胃生津，如此治疗3个月，连续5次化验尿常规均为阴性。 紫癜性肾炎的病机很复杂，尤其病程较长者，常呈正虚邪实的局面。本例的正虚为肺肾阴虚，气阴两虚，标实主要是血瘀和热（毒）。纵览整个病程，肾阴虚与血瘀、热（毒）是本病的基本病理变化，前二诊以正虚为主，故以六味地黄丸滋补肾阴，由于初诊前患者经常咽痛、感冒，累及肺脏，肺阴一亏，必加重咽痛，故加麦冬、五味子以敛肺养阴；病久肺肾及脾，且滋阴之剂有碍脾气运化，出现纳少、乏力，而原来阴虚仍未纠正，便出现脾肾气阴两虚的情况，因而在继续补肾阴的同时，加党参、黄芪补益中气，考虑到炙黄芪有壅中之嫌，所以常用生黄芪。若气虚明显，可将生芪用量加至30g。随着脾气虚症状的改善，尿蛋白仍未消失，诚与咽痛之宿疾有关，三诊时主要从清解肺肾余热入手，但毕竟气阴已虚，故不用苦寒之品，而用甘寒之淡竹叶、生石膏，并辅以太子参、麦冬、生地益气养阴，更合以二至丸，俾有滋养肾阴之功，却无碍胃之弊。原发性紫癜为离经之血，属于瘀血的范畴，且病人有舌质暗红等血瘀证表现，凡是病程较长者，每有“久病入络”的病理改变，故三次处方中均用益母草、白茅根以活血凉血。 八、紫癜性肾炎案 石某，女，51岁，教师。患者于1981年初发现双下肢出现紫癜，1个月后，尿检发现蛋白、RBC。经某医院诊为紫癜性肾炎，用消炎痛等药物治疗后无明显效果。1981年10月19日来诊时，自感腰痛，乏力，咽稍痛，有时心慌，急躁，睡眠欠佳，知识库常有头痛，以两颞部为甚，下午头晕、腹胀，有时下肢稍肿 100.com夜间口干、口苦，饮水不多，小便稍黄，无尿痛，舌质紫暗(++)有瘀斑，脉弦细涩。化验检查示：尿蛋白（＋＋），RBC满视野，WBC：0～2个，颗粒管型0～1个。本病患者中医辨证为血瘀内阻、血不循经、瘀兼气滞、久而化热，拟用活血化瘀、理气清热之法，方用血府逐瘀汤加味：柴胡10g，枳壳10g，赤芍15g，生甘草6g，桔梗10g，桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，生地12g，忍冬藤30g，金银花30g，牛膝12g 服上方，随症加减，如头痛明显者加蔓荆子、菊花、僵蚕末；失眠加夜交藤；腰痛较重者加桑寄生、杜仲；下肢肿加车前子、茯苓。间断服药百余剂，诸症消失，偶有头晕，尿检查蛋白微量，RBC消失，有时WBC有0～1个，舌质紫暗亦见减轻。至1982年6月下旬，尿检查蛋白微量，镜检（-）。至1982年10月复查，尿蛋白（-），RBC（-），WBC：0～1个，自觉仅睡眠转好，时稍感头痛，舌质仍稍暗红。 血府逐瘀汤方由四逆散合桃红四物汤加桔梗、牛膝组成，四逆散有调气解郁之功，桃红四物有养血活血之用，桔梗开提肺气，牛膝引血下行而活血，乃调气活血并用之方。气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，化瘀当利气，气行则瘀血易化。气滞血瘀，久而阳气闭郁而化热，故在活血化瘀的同时，酌加清热之品。本方不仅可治胸中瘀血，且有牛膝引药下行，故亦可用于去下部之瘀血。通方未用止血之味，却收止血之功，通消其瘀，血行其道，自无旁溢之害，不止血而血自止，所以，不可见血即强行固涩，而应详辨其证，必伏其所主，而先其所因，方为善矣。 温馨提示：以上仅供医界同道参考，临床还需谨慎使用。本文部分文字和图片来源于网络，仅供学习交流使用，不具有任何商业用途，版权归原作者所有，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。 |
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