案例分享｜国医大师薛伯寿治慢性胃炎经验初探

手写的从前6688 2024-05-06 发布于山西

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作者：石倩玮，薛燕星，薛伯寿(指导)

摘要

国医大师薛伯寿教授临证对慢性胃炎着重辨脏腑寒热虚实，治通降阳明为原则，重视“气以通为补，血以和为补”在临床中的运用。本文初步总结薛教授治疗慢性胃炎辨治经验，介绍薛教授常用药方、辨证思路，并通过验案进行示例解说，可供临床参考。

Abstract

National TCM master XUE Boshou focuses on the clinical application of chronic gastritis by distinguishing the deficiency and excess of cold and heat in the viscera, setting stimulating and reducing Yangming as the treatment principle, and attaching importance to the clinical application of “qi supplemented by regulating, and blood supplemented by harmony“ . This article preliminary summarized Professor XUE’s experience in treating chronic gastritis based on differentiation and treatment, introduced his commonly used prescriptions and syndrome differentiation ideas, and gave examples and explanations through proven cases, which can be used for clinical reference.

关键词

名医经验; 薛伯寿; 慢性胃炎; 中医药疗法

Keywords

experience of famous doctors; XUE Boshou; chronic gastritis; TCM therapy

慢性胃炎是指多种病因引起的胃黏膜慢性炎症，临床缺乏特异性表现，且症状轻重与胃黏膜病变程度并非一致[1]。临床上，慢性胃炎患者或呈现上腹部隐痛、食欲不佳、餐后饱胀、反酸、恶心等症状，据此可归属中医学“胃脘痛”“腹胀”“痞满”等范畴。第三届国医大师薛伯寿教授师从蒲辅周先生深造13载，临床经验丰富。在中医传统师带徒的有效传承模式下，笔者有幸跟师临证，对薛师治疗慢性胃炎经验偶有所得，兹初步总结如下。

1.临床经验

1.1　辨证特点：重视病因，辨脏腑寒热虚实

对慢性胃炎的辨证，薛师认为不能局限西医病名，关键要有中医思维，辨证论治，同时可参考胃镜、实验室等检查结果；强调以“病因为本”，治病求本，辨证求因是重要内容之一，即必伏其所主，而先其所因。慢性胃炎病程较长，属内伤杂病，故首先辨脏腑，以脾胃为主，兼顾肝、肾、大肠、小肠等；次辨寒热虚实。

辨脏腑者，①辨脾胃。脾失健运，精微不布，津液内停，气血亏虚，可见神疲、乏力、纳呆、腹胀、腹痛、便溏、腹泻、水肿、身沉、头晕、脏器下垂、面色萎黄、女子带下等，治宜健脾益气，薛老师常用四君子、异功散、七味白术散、补中益气汤等加减；若胃之受纳、腐熟功能不足，胃失和降，则可见胃脘痞满、疼痛、食后胀甚，嗳气、打嗝、反酸等，酌情选用四逆散、大小柴胡汤、保和丸、左金丸、乌贝散等加减；若胃镜显示有溃疡者，加白及、三七粉等冲服；若病理提示萎缩性胃炎，酌加柔养之品，如山药、石斛、木瓜等；若胃热偏盛、幽门螺杆菌（Hp）阳性者，加蒲公英、黄连等协助抗Hp；伴肠化生或可能癌前病变者，酌加蒲公英、白花蛇舌草等；若脾胃皆弱，见中脘空虚疼痛、体虚者，酌予小建中汤、黄芪建中汤加减；若脾胃皆弱，纳化失常，体虚易感者，酌以小柴胡汤合四君子或异功散加减健运脾胃，提高体质；若禀赋不足，诸脏腑气血偏弱者，或亚健康状态者，酌予柴胡桂枝汤，往往可以全面提高体质，名医廖厚泽认为“柴胡桂枝汤补虚第一方”[2]。《临证指南医案》有“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也”，故脾胃治法有别，用药须顺应其特性。临床上，与脾胃相关的慢性病症，如现代医学各类慢性胃炎，其病机多为脾胃不和。薛师认为，脾胃不和常由寒热虚实夹杂、气机升降失调引起。脾虚日渐，正气不足，阴阳失衡，阳不胜阴，阴寒内盛，常用干姜、高良姜、吴茱萸；若饮食不节，化火伤阴，中焦热盛，常用连翘、浙贝母、知母、黄精、牡丹皮；若运化失司，痰湿停聚中阻，常用陈皮、苍术、白术、苦杏仁；若中焦失和，诸气必虚，日久成瘀，可用丹参、赤芍、红花；若中气不足，肝木乘之，肝气犯胃，常用柴胡、炒栀子、佛手、香橼；若脾胃亏虚，生化气血失常，肾无法“受五脏六腑之精而藏之”，肾精匮乏，或脾阳不足，累及先天，脾肾阳虚，常用葫芦巴、盐杜仲、牛膝。

②辨肝胆。肝胆与脾胃，木土相关，木旺乘土、土虚木乘，皆可致病。若肝脾不调，情志不畅，可见胸胁胀痛、纳呆腹胀等，方以逍遥散加减；若胃脘痛、呃逆、反酸、急躁易怒，酌以四逆散、左金丸等加减；若胆怯易惊、眩晕口苦、胃脘不适，乃胆郁痰扰，方以温胆汤或柴芩温胆汤加减；若肝寒犯胃，见巅顶痛、呕吐涎沫、舌淡、苔白滑，酌以吴茱萸汤。

③辨肾者，肾乃胃之关。胃腐熟水谷，需赖肾气为根，水谷之糟粕亦由肾所司。慢性胃炎，受纳运化失常者，若属中焦阳虚，可予理中汤辈；下焦肾阳虚者，酌以附子理中汤（丸）、肾气丸等，或加补肾之品。

④辨大肠小肠者，部分胃病原因在肠腑不通，故通降肠腑即可治胃；或积滞在肠腑，消积去滞，则胃纳复常。方以大柴胡汤、四逆散、升降散等。

薛师认为，外感重点辨表里寒热，而慢性内伤疾病重点则在辨虚实寒热[3]5。所强调的病因为本，包括对外感、内伤的分辨。慢性胃炎固然内伤者多，但仍不能排外感未解，或同时外感。薛师认为，中医学的表，除皮毛外，尚包括呼吸、消化、泌尿等系统内在表面，也与外界相通。外感所致胃病并不少见，《脾胃论》所谓“肠胃为市，无物不受，无物不入。若风、寒、暑、湿、燥，一气偏胜，亦能伤脾损胃”。外感以寒邪多见，而暑热、湿热、寒湿亦不少。如寒邪客胃而见胃痛、呃逆等，若一味缓急止痛、降逆止呃，而不知温散寒邪，恐难或良效。

此外，临证也要兼辨标本、常变、顺逆、兼夹、禀赋、岁气；包括体质的辨识。总之应综合判断，辨病与辨证相结合。

1.2　治则治法：通降阳明，重气通血和为要

胃为六腑之一，主通降，以和顺为要，故治疗胃病尤应重视这一点。《临证指南医案》华岫云注曰：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。此义即宗《内经》所谓六腑者传化物而不藏，以通为用之理也。”历代医家多脾胃合论，至叶天士始明确脾胃分治。薛师临证治脾胃“升降润燥权宜而施，同时重视怡情志”，又“取法于东垣而着意保胃阴，效法于香岩而不忘振脾气”[3]。

此外，薛师尤其注重通调气血。气血是阴阳理论的具体体现，气为阳，血为阴，《医学真传·气血》“气为血之帅，血为气之母”阐明了气血之间不可分割而论的相互关系。脾胃是气血生化之源，故健脾益胃是通调并补益气血的良好方式。

“气以通为补、血以和为补”是薛师此传承蒲老的治疗原则。气的升降出入正常能带动血液循经周而复始流畅运转，而这一动态平衡的状态即实现了补益气血的功效。据此，薛师治疗慢性胃炎重视调畅气血，即气机要调畅，血行需和利；且始终贯彻“气以通为补，血以和为补”原则。用药方面，补气需注重配伍理气之品，以免滋腻碍气；补血须伍和血之药，以达血行顺畅、自然流通运转功效。《难经·二十二难》“气主煦之，血主濡之”阐释气的功能主要是温煦，血的功能主要是濡养。温煦功能让自然体温得到保持，濡养使血液流动周而复始；又“气行则血行，气滞则血凝”，气行正常则推动血液循经循环往复，异常时则有导致血液瘀滞的可能性。另外，“久病入络”，对慢性胃炎长期迁延不愈而见舌质黯淡或伴见瘀斑，或舌下脉络迂曲者，除补气、补血、养血外，酌加行气活血之品，调气以行血，活血以理气。

1.3　处方用药：精选复方，需合理配伍增减

胃属多气多血之腑。慢性胃病多有气血不调，薛师临床用药平和，润而不燥，剂量极轻，且并不久用，常以四逆散、升降散、黄芪赤风汤、小柴胡汤、四君子汤、半夏泻心汤、逍遥散等为基本方加减。其中，四逆散疏肝和胃、升清降浊、宣通郁滞，有以通为补功效，薛师常合左金丸治疗慢性胃炎胃痛偏实证者，对胃虚有滞者则合厚姜夏草参汤。薛师临证擅用升降散[4]调理气机升降出入，全方辛以开降，凉以清热，旨在和其阴阳，调其升降，协助脾升胃降之功能恢复，对湿热结聚于内的慢性胃炎者，可用升降散透邪通络、升清降浊，以达分消走泄之功。黄芪赤风汤出自《医林改错》，“此方治病皆效者，能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”，薛师认为其有调气活血通络作用，常将该方作为整体与他方配伍使用，往往收到协同增效作用。

用药方面，行气常用柴胡、枳壳、香附、佛手、香橼、陈皮、蝉蜕、僵蚕，活血常用当归、川芎、姜黄、丹参、红花、赤芍。“药量方面，亦不在乎重。蒲老常说：药用适当，量不在乎大，量大往往药过病所，反伤胃气。用得适当，虽量小甚为有效”[3]160，薛师强调，“用药剂量不宜大。„„人病了，胃气本来就差，药多了加重其负担，反而影响吸收”[3]229-230，故处方用药大多使用药典规定范围内常规用量。

1.4　医嘱特点：首重养心，饮食起居劳逸同调

薛师临证强调“上工治未病”，重视“形神相得”，提出养生首先重在养心，其次饮食居处，劳逸适度，顺应四时等，推崇老子“万物莫不尊道而贵德”，认为无为无私、道法自然的理念是中医养生治病的核心，又疾病大多与不良心态、恶劣情绪有关，故药补不如食补，食补不如精补，若精神乐观，心胸开阔，真诚善良，少思寡欲，心安而不惧，形劳而不倦，恬淡虚无，精神内守，则五脏协调，精神充沛，必然健康长寿。

饮食方面主张有节制，且谨和五味。《千金要方》“不欲极饥而食，食不可过饱，不欲极渴而饮，饮不欲过多，饱食过多则结积聚，渴饮过多则成痰癖”，主张不应饿到坚持不住才进食，进食则以七八成饱为佳；不要口渴至极才喝水，喝水要慢饮并注意适量；又吃得过多易产生积滞，故日常切忌暴饮暴食。薛师常嘱患者应荤素搭配而以素为主，精粗搭配，以免“高粱之变，足生大丁”。所谓“大丁”，是指严重的疾病，即食入膏粱厚味，足以导致多种严重疾病，如高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、痛风之类。

2.典型病例

案例1：患者，男，43岁，2019年8月22日初诊。晨起胃脘部隐痛不适1月余，加重1周。空腹即不适，食后尤甚，持续半小时，无胃脘堵塞感，无明显反酸烧心，无口干口苦，喜饮热水，食欲一般，大便可、每日一行，舌淡红，苔薄白，脉沉稍弦。日常因工作繁忙而压力大，常气郁不舒。胃镜示：胃底黏膜充血、水肿、黏液稍浑，胃体黏膜充血、水肿，见条索状糜烂，窦体交界前壁见0.3 cm息肉样隆起（电凝切除，病理为良性增生），胃窦黏膜充血、水肿，小弯侧见一处黏膜隆起糜烂灶，活检质软。诊断：慢性胃炎伴糜烂。中医辨证属肝胃气滞，治当舒肝和胃、理气行滞。方用四逆散合香苏散加减：柴胡10 g，炒白芍12 g，枳壳9 g，炙甘草10 g，香附10 g，紫苏叶10 g，生姜6 g，大枣15 g，佛手8 g，香橼10 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，即告知症大减，疼痛未再出现，守方加减继服14剂善后，并嘱其规律生活，戒酒，注意保持情绪乐观开朗。

按：脾胃运化正常与肝的疏泄功能密切相关。肝为刚脏，主疏泄，喜条达，恶抑郁；脾主运化，胃主受纳、腐熟，以通降为顺。本案患者因生气导致肝气郁结，横逆犯胃，肝胃不和，气机郁滞，出现胃脘隐痛不适，故治以四逆散疏肝理脾、调畅气机，重用白芍以缓急止痛，香苏饮理脾胃气滞，佛手、香橼理气止痛。全方疏肝解郁，使脾升胃降，则疼痛自除。

案例2：患者，男，34岁，2020年6月1日初诊。胃脘胀满不适2周。平素性急，工作应酬多，常饮白酒（半斤/次），偶因饮食不节即胃脘堵胀感，改清淡易消化饮食后可缓解。此次因暴饮暴食而胃脘胀满不适，眠差，纳可、但因饱胀而不敢多食。虽已戒酒半月并注意饮食，仍不见好转。刻下：晨起口苦口干、口味重，大便日一行、矢气臭秽、质黏，偶有里急后重，舌边红、伴齿痕，舌苔黄腻，舌下脉络迂曲，脉弦数。2019年10月胃镜示“慢性胃炎伴胃小弯、胃大弯处轻度肠上皮化生，伴局部灶淋巴细胞聚集”。曾因Hp（+）而用抗Hp“四联”疗法，未复查。中医辨证属肝胃不和、积滞内停、湿热瘀结，治当调其肝胃、祛其积滞、条畅气血，兼清湿热。方用小柴胡汤合升降散、黄芪赤风汤加减：柴胡12 g，黄芩10 g，法半夏9 g，大枣15 g，鸡内金12 g，木瓜8 g，蝉蜕6 g，僵蚕9 g，姜黄8 g，酒大黄5 g，黄芪20 g，赤芍8 g，防风6 g，浙贝母10g，连翘15 g，生姜3片。14剂，每日1剂，水煎服。

2020年6月15日二诊：服药后全身轻松，胃部症状减轻，饮食睡眠均好转，口味重大减，面色转佳，舌红、有轻度齿痕，苔薄白，舌下迂曲脉络已退至舌根部，近期因工作压力大，下午有乏力感，遂守方加党参10 g，继服14剂。

按：本案患者平素饮食不节，肠胃自伤，以致湿热蕴结中焦，兼有瘀滞，运化失常。故以小柴胡汤为基础方加减。药用柴胡、黄芩、法半夏疏肝清热燥湿；木瓜、鸡内金解痉助消化；连翘、浙贝母清热解毒、利湿化瘀；升降散清三焦湿热，调畅气机；黄芪赤风汤活血化瘀，起协同作用。全方谨守肝脾同调之义，气血兼顾，收效良好。

3.讨论

薛师在治疗慢性胃炎过程中，始终重视气血通畅，贯彻蒲老所倡“气以通为补，血以和为补”原则，常能收到满意疗效。脾胃为后天之本，气血生化之源，机体正常功能均依赖脾胃运化，《金匮要略》有“四季脾旺不受邪”，在脾胃气血旺盛前提下，机体抗病能力强，有能力抵御致病因素，从而使机体不至于发病，《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》所谓“况脾全借胃土平和，则有所受而生荣，周身四肢皆旺„„外邪不能辱也”。因此，不仅对慢性胃炎，薛师临证治疗各种杂病均十分重视脾胃的健旺，可见脾胃功能正常运转对疾病的预防、治疗、预后转归均有着很重要的意义，值得临床借鉴。