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杨炳杈 贵州省印江民族中医院 慢性萎缩性胃炎（CAG）是原因不明的慢性胃炎，属临床常见病、多发病。本病是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层增厚及伴有肠腺化生、不典型增生为特征的慢性疾病。慢性萎缩性胃炎是胃癌的癌前疾病”，因此，积极治疗CAG是预防其癌变、减少胃癌发病的有效手段。2001年3月－2010年3月，笔者从肝论治，以柴胡疏肝散加味治疗CAG患者128例，取得较满意效果，现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 128例患者均以纤维胃镜和病理活检确诊，男74例，女54例；年龄31～68岁；病程2～20a。128例患者均排除占位性病变，胃镜检查见胃黏膜颜色呈灰白色，以白相为主，黏膜变薄，黏膜下静脉清晰可见。按组织学分级，胃黏膜固有腺体萎缩轻度24例，中度51例，重度53例；肠上皮化生63例。病理活组织检查发现有幽门螺杆菌39例，合并胃和十二指肠溃疡45例，十二指肠球部炎28例。所有病例符合2002年9月中华中医药学会内科脾胃病第十四次学术交流会制定的《慢性萎缩性胃炎诊断标准》。 1.2 治疗方法 采用固定方药法，不进行辨证分型，均以柴胡疏肝散加味治疗，用药：柴胡15g、半夏12g、黄芩15g、栀子15g、郁金10g、鸡内金10g、枳壳10g、焦麦芽10g、焦山楂10g、甘草6g、炒白术15g、炒白芍15g、陈皮6g、砂仁10g、炒神曲12g。 随症加减：嗳气频繁者加厚朴、紫苏； 反酸者加瓦楞子，胃酸减少者加乌梅； 口苦、胃脘灼热者加牡丹皮； 大便色黑者加白芨、仙鹤草； 左胁痛者加吴茱萸、黄连； 夜寐不佳者加夜交藤、酸枣仁； 津亏便秘者加生地黄、玄参、决明子。 上方每日1剂，水煎，分3次饭前1h口服，以利消化吸收，连服30d为1个疗程，一般服2～4个疗程后评定疗效。 治疗期间禁烟酒、辛辣生冷和肥甘厚味，忌情志刺激。 1.3 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》制订。痊愈：临床症状、体征消失，胃镜复查黏膜慢性炎症明显好转达轻度，病理组织学检查证实腺体萎缩、肠上皮化生和异型增生恢复正常或消失；显效：主要症状、体征消失，胃镜复查黏膜慢性炎症好转，病理组织学检查证实腺体萎缩、肠上皮化生和异型增生恢复正常或减轻2个级度；有效：主要症状、体征明显减轻，胃镜复查黏膜病变范围缩小1/2以上，病理组织学检查证实慢性炎症减轻1个级度以上，腺体萎缩、肠上皮化生和异型增生减轻；无效：达不到上述有效标准或恶化。 2 结果 治疗2～4个疗程后，痊愈78例（60.94％），显效26例（20.31％），有效20例（15.63％），无效4例（3.13％），总有效率96.87％。 3 讨论 3.1 病因病机 CAG致病因素无外乎饮食、劳倦和情志不畅，其中情志不畅致病较多见而复杂。脾胃功能对七情变化的反应颇敏感。正如东垣在《脾胃论》中所说：“先由喜怒悲忧恐为五贼所伤，而后脾敢不行，劳役饮食不节续之，则元气乃伤。”神志异常损伤脾胃，导致运化无权，升和失司，气血不畅，气滞郁热，损伤胃阴，或气滞血瘀，胃络痹阻，导致CAG病变发生。 本病发病初期，肝胃不和，忧思恼怒，气郁伤肝，肝木失于疏泄，横逆犯胃，气机阻塞发为本病。如《沈氏遵生书·胃病》所说：“胃痛，邪干胃脘病也······唯肝气相乘为尤甚，以木性暴且正气克也。”急性期则表现为胆胃湿热，胆属少阳，胃属阳明，胆火犯胃发为本病。 中期脾虚气血生化不足以致肝血不足、心脾两虚，脾虚气血乏源，表现为气血不足，累及心肝发为本病。晚期肝气郁久化火，火邪灼伤阴液则导致肝胃肾阴不足，肝郁气结，郁结化火，火邪化阴，横逆犯胃，胃阴虚，消灼水谷，无以化精养肾，而致肾阴亏损。乙癸同源，肾阴不足，肝失濡养，水不涵木，肝肾阴亏，阴不化津，无以上承养胃，致肝、肾、胃阴俱虚。 久病入络以致血液瘀滞，多见于疾病后期，本病迁延日久，久病入络，气机不畅，血液瘀滞发为本病。 3.2 辨证论治 樊学中（2）提出从肝论治CAG，认为肝与脾（胃）在五行中是“木土相克”的关系。如肝郁气滞、失于疏调，即可导致脾胃功能紊乱而出现肝脾不调或肝胃不和等证。叶天士提出“醒胃必先制肝”、“培土必先制木”、“通补阳明，开泄厥阴”及“制肝木，益胃土”以疏肝理气，健脾和胃为主。练慧等（3）应用柴胡疏肝散合四君子汤加减治疗CAG，结果总有效率89.40％，胃镜病理学检查（腺体萎缩有效率为70.20％，肠上皮化生有效率为62.10％，异型增生有效率为58.30％）和幽门螺杆菌检测疗效均优于胃复春片对照组。李朝晖4）用四逆散加减共治疗CAG29例，总有效率为96.60％。李忠军等5）自拟清胃散治疗CAG 58例，总有效率为87.93％。王少旭等（6）应用香苏饮和左金丸为基础方加味治疗CAG，有效率为90.10％。鲁家法（7将本病分为3型：脾胃虚寒型，治宜温中健脾，方以香砂六君子汤加减。气阴两虚型，治宜益气养阴，方以沙参麦冬汤加减。肝胃不和型，治宜疏肝和胃，方以柴胡疏肝汤加减。王常松（8）将本病分为6型：肝胃不和型，治宜疏肝和胃，佐以活血化瘀，用柴胡疏肝散加减；脾虚湿热型，治宜益气健脾，清利湿热，佐以活血化瘀，方用参苓白术散合二妙散加减；脾胃虚寒型，治宜温中健脾，佐以活血化瘀，方选理中丸合丹参饮加减；胃阴不足型，治宜滋阴养胃，佐以活血化瘀，方用麦门冬汤加减；气血两虚型，治宜补气养血，佐以活血化瘀，方选八珍汤合丹参饮加减；胃络瘀血型，治宜活血化瘀，佐以健脾益气，方用血府逐瘀汤合四君子汤加减。CAG主要表现为食欲减退、饭后饱胀、上腹疼痛或不痛及贫血、消瘦、疲倦和腹泻等全身虚弱症状。 中医学称之“胃痞”。认为该病系平素肝郁，肝气犯胃，日久导致脾胃虚弱，气血生化不足。情志因素可以在一定程度上反映疾病的预后。若患者情绪稳定，性情开朗，施药后则易痊愈，病程较短，预后良好；若性情忧郁，或烦躁易怒，则药难奏效，或极易反复，病程较长，预后较差。临证所见，CAG反复发作者，多为情志刺激引起。祖国医学亦特别重视心理疗法中的语言开导法，如《灵枢·师传》指出要“告之以其败”、“语之以其善”、“导之以其所便”、“开之以其所苦”，以减轻心理压力，调整心理状态，使其信心充足，情绪饱满，主动配合治疗，才能达到事半功倍的效果。另外本病虽病在脾胃，但与肝脏功能失调有密切关系。《血证论》说：“木之性主于疏泄，食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝气失于疏泄，克犯脾胃，影响脾胃气机升降及消化吸收功能，且肝的疏泄功能受情志变化的直接影响。思虑伤脾，思则气结，亦有碍于CAG的治疗。 调畅情志，消除病因，有疏肝健脾的作用，是治疗CAG的重要措施。 脾胃居于中州，为仓廪之官，胃主受纳，脾主运化，共同完成消化吸收输布的功能，以营养全身。而肝与胃是木土乘克的关系，《内经》云：“木郁之发······民病胃脘当心而痛。”如因忧思恼怒，气郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，亦可导致胃的功能失调。柴胡疏肝散出自《景岳全书》，原方用于“治胁肋疼痛，寒热往来”，其临床疗效显著，是疏肝解郁的良方。胃以和降为顺，厥阴肝木，少阳胆腑，均主疏泄，肝气条达，胆液畅泄，令胃气和顺通降，有助谷气之受纳运化，以补虚无忘理气；且胃喜润而恶燥，故以柴胡、半夏、白芍舒肝柔肝，白术、甘草健脾，郁金、枳壳、陈皮、砂仁理气。鸡内金、焦麦芽、焦山楂、炒神曲消食健脾。黄芩、栀子清解肝胃郁热。白术，正如黄宫绣曰：“白术缘何专补脾气，盖以脾苦湿，急食苦以燥之，脾须缓，急食甘以缓之，白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津，且其性最温，服之能以健食消谷，为脾脏补气第一要药也。”全方用于治疗CAG，疗效满意，值得推广应用。 现代中西医结合杂志 2011 |
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