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作者：刘朝霞，孟琦，李贺薇 摘要 介绍谢晶日教授治疗慢性萎缩性胃炎经验。谢教授认为该病与虚、滞、瘀、毒关系密切，脾胃虚弱、气机失调、瘀毒互结为基本病机，属本虚标实。治疗上以健脾和胃、益气养阴为主，疏肝解郁、调畅气机为恒，活血化瘀、清热解毒为要。标本兼治，疗效显著。附验案2则以佐证。 Abstract This paper introduced Professor XIE Jingri's experience on treating chronic atrophic gastritis(CAG).Professor XIE holds that CAG is caused by deficiency in origin and excess in superficiality, closely related to deficiency, stagnation, blood stasis and toxin.Deficiency of spleen and stomach, imbalance of Qi mechanism and mutual combination of blood stasis and toxin are the basic pathogenesis, which belongs to deficiency of origin and excess of superficiality.The main treatment is to strengthen the spleen and stomach, replenish Qi and nourish yin, to soothe the liver and relieve depression, to regulate Qi, to activate blood circulation and remove blood stasis, to clear heat and detoxify.The curative effect is remarkable.And two proven cases were attached. 关键词 慢性萎缩性胃炎; 中医药疗法; 名医经验; 谢晶日 Keywords chronic atrophic gastritis; TCM therapy; experience of famous doctors; XIE Jingri 谢晶日教授，国家名老中医，二级教授，博士研究生导师，博士后指导教师，国家级名中医指导教师，国家中医药管理局脾胃病重点专科带头人。谢师从医执教40余载，医术精湛，学识渊博，在消化系统疾病的治疗研究方面造诣颇深，疗效显著，尤其对慢性萎缩性胃炎的诊断及治疗有着独到的见解。 慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是消化系统的常见病、疑难病，其严重伴肠上皮化生、上皮内瘤变者转变为胃癌的风险大幅增加，被公认为是一种癌前病变，并引起广泛关注。CAG的发病率受生活方式、饮食习惯等因素影响，呈逐年上升趋势，发病与年龄呈正相关[1]。CAG无特异性临床表现，部分患者无明显症状，有症状者主要表现为上腹部不适、饱胀、疼痛等非特异性消化不良症状，可伴有食欲不振、嘈杂、嗳气、反酸、恶心、口苦等消化道症状，其病理的严重程度与症状之间无相关性[2]，故在其发现及诊断上有一定难度。西医治疗常采用抑酸、保护胃黏膜、促进胃肠动力、根除HP等方法，以缓解症状为主，不能从根本解决问题，疗效欠佳、症状易反复且不良反应大，不利于长期治疗。中医讲求辨证论治、治病求本，可为患者提供个性化诊疗方案，能有效降低慢性病的复发率，中医疗法不良反应小、患者依从度高，在治疗本病上有明显优势。笔者有幸随谢师侍诊，聆听教导，受益匪浅，现将谢师诊治本病的经验总结如下，以飨读者。 1.病因病机 根据慢性萎缩性胃炎的临床表现，本病可归属于祖国医学的“胃痛”“胃痞”“嘈杂”等范畴，谢师认为本病病位在脾胃，与肝、肺、肾密切相关，气虚、气滞、血瘀为其内因，毒邪侵袭为其外因。根据CAG的起病、转归及临床证候将其基本病机总结如下。 1.1 脾胃虚弱为起病之本 《脾胃论》有云:“内伤脾胃，百病由生。”阐述了脾胃健运的重要性，脾胃为气机升降之枢，脾升胃降则食饮得化、气机得畅，脾胃失调则百病由此而生。《素问·刺法论篇》曰:“正气存内，邪不可干。”本病病位在脾胃，脾胃虚弱则给邪可乘之机，又因虚无力抗邪，使邪留胃腑发为本病。谢师在临床上观察发现不同程度的CAG患者均常出现胃脘胀闷隐痛、喜温喜按、食少纳呆、倦怠乏力、形体消瘦等脾胃虚弱之症，故脾胃虚弱为起病之本。 1.2 气机失调为病进之助 人体的生命活动离不开气的升降出入，气机正常运转主要有赖于脾胃升降功能及肝主疏泄功能。《素问·阴阳应象大论篇》有曰:“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生月真胀”，脾胃运化失常，清气不升，浊气不降，阻于中焦，可见腹胀、呃逆、便秘等症，或转化为有形实邪，加重病情。叶天士在《临证指南医案》中提到“肝为起病之源，胃为传病之所。”，谢师主张此阶段肝郁为主要矛盾，肝气郁滞失于疏泄易横逆克脾，或上犯于胃、胃气上逆，出现胃痛、胃胀、嗳腐吞酸等症。气机失调进一步发展又可影响血络，“气为血之帅”，气滞血行不畅则瘀阻脉络，故气机失调为病进之助。 1.3 瘀毒互结为病变之因 病之新久，有在气在血、在经在络之分，疾病初期病位表浅，久则深入伤及血络。CAG作为一种慢性疾患具有病程长、易反复、难治愈等特点，随着病程的推进还可能发展为肠化、异型增生等癌前病变。有研究数据表明在CAG的各证型中，胃络瘀血证病理萎缩伴肠化、异型增生的比例最高，为40%，与其他多个证型有显著差异[3]。故谢师认为血瘀作为本病的内因之一对病变有重要影响。现代人生活作息不规律已成普遍现象，嗜食肥甘厚味、饥饱无度，饮食失宜则伤胃，有研究表明幽门螺旋杆菌(helicopter pylori，Hp)感染与饮食习惯密切相关[4]。作为CAG的重要致病因素，Hp感染与湿热有密切联系，从发生学同功上说，Hp感染性胃病复发率高与湿邪黏滞、缠绵的特性有关[5]。谢师认为毒邪侵袭为本病外因，Hp即为此毒邪，其与湿热交结羁留于胃，引发病变反复难愈。综上所述，瘀毒互结为病变之因。 2.辨治经验 2.1 以健脾和胃、益气养阴为主 脾胃为后天之本，调治脾胃为治疗本病的重中之重，故治疗以健脾和胃、益气养阴为主。谢师认为脾胃虽为表里脏腑络属关系，但胃为阳土、喜润恶燥，脾为阴土、喜燥恶湿，因其生理特性不同应当分治。脾主升宜健，谢师常用党参、黄芪、白术益气健脾，茯苓、薏苡仁健脾化湿。脾阳不足寒湿困脾者治宜温燥升运，用柴胡、升麻升引脾气;陈皮、厚朴、豆蔻、藿香、佩兰等苦温燥湿;并加入羌活、防风等风药，因风药既能胜湿又可使消沉的阳气得以升发。胃主降当和，胃阴不足津伤热燥者治宜甘凉通降，临床常用太子参、沙参、麦冬、石斛、知母、天花粉等甘凉清润之品益气养阴以复津液，津液复则通降自成。胃阳不足者治疗多加入半夏、厚朴、陈皮、佛手等理气药，盖叶天士曾言“腑宜通即是补”。久病易伤阴，所以在CAG的治疗过程中应注重顾护胃阴，勿用燥热之药伤津，更不可用苦寒之药下之，应主以味甘性凉或性平者治之，令甘守津还方可恢复胃气。 2.2 以疏肝解郁、调畅气机为恒 谢师认为肝主疏泄的功能决定了肝失调达是诸病形成过程中的重要一环，《丹溪心法》有云:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”肝喜调达而恶抑郁，肝气郁滞则气血失和，失于疏泄又易横逆犯脾，最终导致脾胃运化无权升降失司。基于此谢师创立了肝脾论学说，认为“气血冲和”作为正常的生理状态有赖于肝脾的调节，“怫郁”乃内伤疾病发病的根本[6]。有研究表明CAG患者的心理状态欠佳，以焦虑、抑郁为主，CAG与心理因素相互作用共同影响疾病的发生和发展[7]。故谢师在临床中治疗本病以疏肝解郁、调畅气机为恒，肝气调达，气机通畅则病易向愈。临床常用柴胡、郁金、香附、香橼、佛手、玫瑰花疏肝解郁，睡眠欠佳者可加入生龙牡、远志、合欢花解郁安神。胃气上逆者用半夏、厚朴、枳壳、陈皮行气导滞，还可酌情加入旋覆花、代赭石潜降胃气。《临证指南医案·郁证》中提到“郁症全在病者能移情易性”，所以除中药治疗外还应辅以心理疏导，嘱患者调畅情志、避免精神紧张，并适量运动以助肝气升发。 2.3 以活血化瘀、清热解毒为要 久病入络，血行不畅，瘀血停胃，不通则痛，胃络瘀血证患者多以胃脘痛为主诉，自觉胃中刺痛、按之痛甚，或伴有舌紫黯、脉涩等血瘀之象。谢师在多年临床实践中发现此类患者的胃镜活检病理多提示有胃黏膜糜烂、出血、肠化、异型增生等病变，腹部触诊时多数可在脐周触及痞块，以上经验说明瘀血既是本病的致病因素又是主要的病理产物。张雪梅[8]对138名胃癌患者幽门螺旋杆菌的感染情况进行分析，结果显示Hp阳性率为49.28%，Hp感染使胃黏膜上皮异常增殖，同时腺体萎缩、分化障碍，从而出现肠化生和异型增生形成肠型胃癌。由此可见CAG癌前病变的成因与瘀血阻络、毒邪侵袭有密切联系，故治疗慢性萎缩性胃炎伴癌前病变的患者应以活血化瘀、清热解毒为要。治疗时多用桃仁、红花、赤芍、蒲黄、乳香、没药等药活血化瘀，在活血化瘀的基础上以辛为治，因辛能通络，血络通则瘀滞得行，常在活血化瘀药中加入辛味药，如归尾、丹皮辛润通络，川芎、乌药、薤白辛温通络，再佐以枳壳、香附行肝脾之气，旨在宣通气机，行气活血。若瘀象较重还可用三棱、莪术破血行气;土鳖虫、水蛭搜剔络邪。再酌情加入白花蛇舌草、山慈菇、半枝莲等药清热解毒防止癌变。因Hp感染反复难愈者为湿热毒蕴，用黄连、黄芩、苦参等清热燥湿，肝胆湿热予龙胆草、栀子、茵陈等清泄肝胆，临床中还常用泽泻、滑石、车前子等淡渗之品通利小便，给邪以出路，湿热一去则毒邪无依方可根除。《医林改错》中提到血瘀有因虚而致者，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”考虑到本病老年患者居多，因气虚致瘀者不在少数，应注意补虚，于化瘀方中加入黄芪、白术以扶正祛邪，同时使用活血化瘀药不宜用量过猛，恐伤正气，要做到中病即止。 3.病案举隅 3.1 病案1 王某，男，48岁，2018年10月17日初诊。主诉胃脘部胀满3年，加重伴反酸1个月。3年前患者因饮食不规律出现胃脘部胀满不适，自服乳酸菌素片、奥美拉唑胶囊(具体剂量不详)后症状减轻，未予重视，期间症状时有反复。1个月前因工作压力大、情绪焦虑上症加重，于当地医院行电子胃镜示:慢性萎缩性胃炎，病理示:(胃窦)黏膜慢性炎伴萎缩(轻度)。刻下症见:胃脘部胀满，反酸，胸胁胀闷不舒，乏力，善太息，纳差，寐差，大便稀溏，每日1～2次，舌边红，苔薄黄，脉弦细。中医诊断为胃痞病，辨证为肝郁脾虚证，治以疏肝解郁、健脾行气。药用:海螵蛸25 g，海蛤粉25 g，瓦楞子25 g，浙贝母25 g，黄连10 g，吴茱萸3 g，柴胡15 g，郁金15 g，香附15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，半夏10 g，陈皮10 g，佛手10 g，香橼10g。14剂，水煎服，嘱患者调畅情志勿过劳。2018年10月31日二诊:服药后胃脘部胀满减轻，无反酸、胸胁胀闷等症，仍有寐差、乏力，纳可，大便稀溏，每日1次，舌边红，苔薄白，脉弦细。上方去黄连、吴茱萸，改海蛤粉25 g，海螵蛸25 g，瓦楞子25 g，浙贝母25 g，为生龙骨25 g，生牡蛎25 g，黄芪20 g，党参20 g，山药15g。21剂，水煎服。2018年11月21日三诊:患者自诉服药后心情舒畅，症状基本消失，偶感乏力、四肢困倦，将上方调量后做成丸剂继服数月，嘱患者节饮食、调情志、适量户外运动。半年后患者自诉诸症消失，复查胃镜示:慢性浅表性胃炎，病理示:黏膜慢性炎性反应，随访至今未见复发。 按 本例患者因饮食不规律，长期饥饱无度导致脾胃虚弱，无力运化，气机失常，发为胃痞。起初症状轻未得到重视，后又因情志不遂，肝郁乘脾，病情加重，情志过极化火，肝郁气逆生酸，故出现反酸。谢师用黄连、吴茱萸清肝火搭配海蛤粉、海螵蛸、瓦楞子、浙贝母以制酸，为其治疗反酸的常用组合。贝壳类药物具有良好的制酸止痛功能，现代药理研究表明[9]瓦楞子能明显降低溃疡指数，抑制胃酸分泌，具有保护胃黏膜的作用。方中柴胡、郁金、佛手、香橼疏肝解郁，香附、半夏、陈皮行气消胀，茯苓、炒白术健脾化湿。二诊时火已去，酸已制，舌苔由黄转白，以脾虚症状为主，故撤去制酸之药恐寒凉伤胃。加黄芪、党参、山药益气健脾，使久虚之脾胃得补，为治病求本，因患者仍寐差多梦，故用龙骨、牡蛎重镇安神。三诊患者症状均已改善，偶感乏力、四肢困倦，提示仍有虚象，故仍守前方疏肝健脾之意，加大补虚健脾药的剂量，做成丸药巩固治疗。 3.2 病案2 陈某，女，63岁，2019年3月6日初诊。主诉胃痛反复发作10年，加重1年。患者有多年胃病史，无其他慢性疾病，家族有胃癌病史，父亲患胃癌。10年间胃痛反复发作，长期中西医治疗未愈，近1年胃痛加重，于本院行电子胃镜示:慢性萎缩性胃炎，病理示:(胃窦)黏膜慢性炎伴萎缩(中度)、肠上皮化生(轻度)。刻下症见:胃脘部胀痛，嗳气，胸闷，面色萎黄，形体消瘦，神疲乏力，纳差，夜寐不安，二便尚可，舌质紫黯，有瘀斑，苔白腻，脉沉细。中医诊断为胃痛，辨证为脾胃虚弱、瘀血阻络，治以健脾和胃、活血化瘀、通络止痛。药用:黄芪20 g，太子参20 g，炒白术15 g，桃仁10 g，红花10 g，乳香10 g，没药10 g，川芎10 g，枳壳15 g，香附15 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15g。14剂，水煎服。2019年3月20日二诊:服药后胃胀、嗳气、胸闷缓解，仍时有胃痛、入夜尤甚，上方去桃仁、红花，加三棱、莪术、土鳖虫各10 g，酒白芍、炙甘草各15g。14剂，水煎服。2019年4月3日三诊:诸症状好转，胃脘部仍偶有轻微疼痛，食欲欠佳，上方去三棱、莪术，加焦三仙各15 g，鸡内金10g。21剂，水煎服。2019年4月24日四诊:患者面色好转，食欲渐增，舌苔变薄，舌质略黯，效不更方，以原方随证加减。半年后患者自诉诸症消失，于2019年11月复查胃镜示:慢性浅表性胃炎，病理示:黏膜慢性炎性反应，随访至今未见复发。 按 本例为老年患者，体质素虚，且病程日久，迁延不愈，瘀阻血络，而生病变，发为胃痛。谢师用黄芪、太子参、炒白术补虚健脾，桃仁、红花、乳香、没药活血化瘀，川芎、枳壳、香附辛温通络理气和胃，因其病理提示有肠上皮化生故加入白花蛇舌草、半枝莲清热解毒。二诊时仍有胃痛、入夜尤甚，血瘀之象明显，故去桃仁、红花，改为三棱、莪术、土鳖虫，因其破血逐瘀之力更强。现代药理研究表明[10-11]三棱莪术组方可通过调控胃癌新生血管生成因子达到抑制胃癌肿瘤生长的作用，黄芪与莪术的药对可抑制胃癌前病变细胞增殖并促进其凋亡。急则治标，加入酒白芍、炙甘草缓急止痛。三诊诸症明显好转，食欲欠佳，即撤去三棱、莪术，恐伤正气，加入焦三仙、鸡内金健脾消食开胃。四诊患者食欲渐增说明脾胃之气渐复，舌苔变薄说明腑气通畅、内无雍滞，后巩固治疗半年，病无反复，疗效甚佳。 参考文献： [1] 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