急性房颤处理流程

急性房颤发作是指首次诊断的房颤、阵发性房颤发作期、以及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/症状明显加重。

其临床特点包括症状突然加重，心悸、乏力、气短、头晕、活动耐量下降、尿量增加：更严重时呼吸困难、心绞痛、晕厥前驱或者晕厥等。

一、急性房颤的评估

急性房颤首先要评估房颤伴随的风险：

1．询问病史

开始和持续时间，EHRA 症状评分，CHA2DS2-VASC 风险评分，诱发因素（可能存在某些急性、暂时性的诱因：如劳累、睡眠、咖啡因、过量饮酒、外科手术、心功能不全/原有心功能不全加重，急性心肌缺血、急性心包炎、急性心肌炎、急性肺动脉栓塞、肺部感染和电击等）。

2．必要的检查

（1） 生命体征：（心率、血压、呼吸频率和氧饱和度，意识状态等）；

（2） 心电图：（确诊房颤、有无左室肥大、病理性 Q 波、 delta 波或短 PR 间期、束支传导阻滞、QT 间期延长等情况）；

（3） 心脏超声检查：（初次房颤发生时，心脏超声为常规检查，可以评估瓣膜性心脏病、心房和心室大小、室壁厚度和运动幅度、心脏功能、肺动脉压以及心包疾病）；

（4） CT 检查（必要时）：评价有无急性脑卒中；

（5） 实验室检查：血电解质、肝、肾功能、凝血功能、肌钙蛋白（怀疑 ACS 者）等。

二、急诊房颤处理流程

具体流程详解

判断房颤患者血流动力学是否稳定

• 有无临床低血压或
• 有无心肌缺血或
• 有无急性心功能不全

1. 患者存在血流动力学不稳定

（1） 评估患者

• 不稳定性的原因：感染（败血症）、消化道出血、PE、毒素；
• 房颤持续的时间（血栓风险）。

（2） 如何处理

• 首选紧急电复律，同时抗凝（立即静脉或 LWMH 抗凝，转复后抗凝 4 周）；
• 针对血流动力学不稳定的根本原因进行治疗；
• 根据卒中风险评分决定是否长期抗凝物。

紧急电复律指征：

血流动力学不稳定的房颤首选电复律

严重心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等患者，应即刻同步直流电复律

房颤伴预激综合征快心室率（＞200bpm，尤其是＞250bpm）

心室率控制不佳或症状特别明显的阵发性房颤

2. 患者无血流动力学障碍

如何处理

• 转复
• 控制心室率
• 抗凝治疗

（1） 转复窦律

什么患者可选择转复（除紧急电复律指征外）：

• 可能持续存在或进一步引起血流动力学不稳定患者
• 有潜在风险的如冠心病等
• 年青患者
• 患者意愿
• 继发于其他可纠正/治疗的因素

怎样转复？

不同 AADs 的转复 AF 疗效

不同 AADs 窦律维持疗效

（2） 心室率控制

什么患者优先推荐控制心室率：

• 新发 AF、持续时间>48 h 或不明
• 永久性 AF
• 合并冠心病
• 抗心律失常药物禁忌
• 老年患者（年龄＞65 岁）
• 不适合复律：如结构性心脏病已不考虑长期维持窦律
• 既往复律失败等情况

药物使用

• β受体阻滞剂
• 
  
• 药物：比索洛尔，美托洛尔，艾司洛尔；
• 适宜：交感兴奋，围手术期，感染，发热等；
• 缺点：应用β受体阻滞剂有更好的心率控制结果（静息和活动时更低的心率），但是运动耐量没有改善，甚至降低。

• 非二氢吡啶类钙拮抗剂
• 
  
• 药物：硫氮卓酮，维拉帕米；
• 适宜：对交感神经占优势或肺心病，哮喘，围手术危重急症，无心功能不全；
• 缺点：应用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（尤其是地尔硫卓）的心率控制效果不如β受体阻滞剂（活动时心率降低少），但是运动耐量可以增加或者不改变。

• 洋地黄类药物
• 
  
• 药物：西地兰，地高辛；
• 适宜：心功能不全，控制静息和睡眠时房颤心室率；
• 缺点： 洋地黄类药物起效相对慢，常常需要 40-50 分钟后起效。

• 胺碘酮
• 
  
• 适宜：明显的心功能不全，其他药物效果不佳时。

关于心室率控制，哪些需注意：

• 心室率控制是房患者管理不可或缺的部分

• 多数患者可采用＜110 次/分的宽松的起始目标心率

• 症状明显的患者，需要达到严格的心室率控制

• 选择β受体阻滞剂、地尔硫卓/维拉帕米、地高辛，或联合治疗控制心室率应基于个体化基础

• 任何药物均有潜在的副作用，应从低剂量开始并逐步搞定剂量以达到改善症状

• 应个体化权衡心室率控制和节律控制的策略选择

• 应认真评估抗凝适应证

（3） 抗凝治疗

• 即刻电复律前应先给予普通肝素或低分子量肝素，或 NOAC 进行抗凝，然后再电复律治疗。紧急情况下先电复律，后立即抗凝治疗。

• 如果房颤发作持续时间 ≥ 24 小时，启动抗凝治疗（低分子肝素、新型口服抗凝药），为复律选择留下更大空间（启动抗凝节点）。

• 房颤持续时间 ≥ 48 小时，需要有效抗凝 3 周后，或行食道超声排除心房血栓后，方可复律治疗（延迟复律节点）。