 SAPHO综合征 SAPHO 综合征是一种罕见的自身免疫性疾病，主要累及骨、关节以及皮肤。SAPHO为下列5个英文单词的缩写，即滑膜炎（synovitis）、痤疮（acne）、脓疱病（pustulosis）、骨肥厚（hyperostosis）和骨髓炎（osteomyelitis）。该病最早由风湿病学家 Chamot等人于 1987 年提出。 作为一种罕见病，SAPHO综合征的发病机制不明确，诊断较为困难，且易误诊，因此需要加强关注和了解，做到早诊断，早治疗。本篇公众号参考多篇文献对SAPHO综合征进行简单的科普。 1 发病机制 本病发病以中青年为主，女性多见，其发病率在欧美白人中约为1/10 000，在日本人中约为0.0144/10 000。但SAPHO综合征的病因不明，目前认为该病与遗传、感染和免疫系统紊乱有关。研究发现，在SAPHO患者中，出现促炎细胞因子TNF-α、IL-1、IL-8、IL-17、IL-18升高和Th17/IL-23、Th17/Treg细胞失衡，以及自身抗体患病率增加和受体激活剂核因子κ-β配体（RANKL）的水平和外周自然杀伤（NK）细胞的减少，从而导致免疫系统不稳定。此外，针对TNF-α、IL-1或IL-17-IL-23的治疗也支持SAPHO患者潜在的炎症介导的发病机制。  图1 SAPHO综合征的潜在发病机制。SAPHO综合征的潜在发病机制包括免疫功能障碍，感染和遗传易感性，涉及首字母缩略词SAPHO中描述的所有领域（滑膜炎，痤疮，脓疱病，骨肥厚，骨炎） 2 临床表现 SAPHO综合征的临床表现具有异质性和隐匿性。因此，SAPHO 常被误诊为感染性椎间盘炎，脊柱关节炎等疾病。部分患者于 1 年内完全好转，且几乎无复发，而部分患者反复发作，或病情持续活动。 （1）骨关节病变：多表现为肌肉和骨骼肌疼痛感和活动受限，最常见的骨骼受累部位是前胸壁（ACW），包括胸锁骨、胸骨和胸骨关节，而中轴骨骼，包括脊柱和骶髂关节。其中前胸壁发病率约为65%-90%，其次是脊柱，约为30%。此外，SAPHO综合征患者的骶髂关节炎发生率高达13%-52%。 （2）皮肤病变：其发病率约为20%-60%，可出现在病程的任意时间。其中最主要的表现为掌跖脓疱病（PPP）、严重痤疮（SA，通常表现为为聚集性痤疮、暴发性痤疮和化脓性汗腺炎），还可能表现为脓疱性银屑病、寻常型银屑病等症状。另外，SAPHO综合征也可与不同类型的中性粒细胞性皮肤病相关，包括 PG、SWEET 综合征、Sneddon-Wilkison 病。  图2.SAPHO综合征的皮肤表现。 （A和B）掌跖脓疱病。(C)寻常型银屑病，涉及指甲。(D)患者颈部有严重的痤疮 3 诊断标准 SAPHO综合征的诊断标准由Kahn等人于1994年进行首次制定。目前应用最广泛的 SAPHO 诊断标准是由 Khan 提出并在 2003 年美国风湿病年会上作出修订的诊断标准，包含以下内容： ①伴有严重型座疮的骨和/或关节病； ②伴有掌跖脓疱病的骨和/或关节病； ③有或没有皮肤病的（前胸壁，四肢或脊柱的）骨增生症； ④累及中轴或周围骨骼的儿童慢性复发性多灶性骨髓炎（chronic recurrent multifocal osteomyelitis，CRMO），伴或不伴皮肤病变。 通常，4 个入选标准中只有 1 个足以诊断 SAPHO 综合征，但同时应排除骨关节的恶性肿瘤和感染。 4 辅助检查 （1）实验室检查 有研究发现，SAPHO综合征患者存在ESR、C反应蛋白（CRP）在急性期升高。部分患者可以看到骨代谢指标的异常，包括β-Ⅰ型胶原C端肽（β-CTX）升高和骨钙素水平的下降。通常患者抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、HLA-B27的检测都是阴性的。如果结果出现阳性，就要考虑是否存在其他疾病。 （2）影像学检查 ①骨 X光平片检查：可看到骨质增生（骨膜、皮质和骨膜增厚）、硬化性病变、骨溶解、骨膜反应、骨增殖（即伴有附着点的骨赘的形成）。不过在起病之初可能未必有典型表现。 ②骨CT扫描检查：CT的评估过程中，可以看到胸锁关节的骨破坏和骨肥厚，同时可以看到椎体是否有破坏、硬化及塌陷，并且扫描时还可以扫描到骶髂关节，一次CT评估扫描几乎可以扫到所有中轴骨骼情况。通过全脊柱CT评估，可以观察到最常受累的部位是胸椎，其次是腰椎和颈椎。  图3.不同的SAPHO综合征患者经CT扫描发现多发性病变 ③放射性核素骨扫描：可显示多个受累部位的摄取增加。当有胸锁关节受累时，在骨扫描成像上出现所谓的「牛头状」改变，这是 SAPHO 综合征的特征之一。 骨扫描是最有助于快速测量整个骨骼的「典型」位置，作为更有针对性的平片检查的辅助手段。  图4.SAPHO患者的骨显像 (A)双侧胸锁关节吸收异常（牛头征）。(B)右锁骨及双侧第五肋骨吸收异常。(C)腰椎和右胫骨吸收异常。 （3）总结 如果患者有脊柱受累，可以选用全脊柱三维重建CT评估严重程度，用MRI评估活动程度；X线可以用来评估脊柱有无进展；此外：PET/CT可以排除肿瘤，此外还可以发现一些系统受累表现。 总之，对于SAPHO综合征的影像学检查和评估，需要进行综合考虑，根据患者疾病的不同阶段和病情进展程度，选择更为适宜的检查方式。 5 治疗手段  1、SAPHO综合征的治疗原则 对于SAPHO综合征首先要改善临床症状，包括骨痛和皮疹；其次是要避免活动功能的下降，避免残疾。其中，通过影像学检查可以指导临床治疗决策。 2、SAPHO综合征的药物推荐 由于SAPHO综合征较为罕见，尚未有统一治疗指南，多以临床经验为主，治疗的目的是缓解症状。 （1）非甾体抗炎药：是目前治疗的一线药物，能够较好的缓解骨关节症状。考虑到痤疮丙酸杆菌在疾病发病中的作用，也可予以抗生素，如阿奇霉素等。 （2）糖皮质激素：对于非甾体抗炎药效果欠佳的患者，可加用糖皮质激素，能够明显缓解症状，尤其是给予关节内注射时。 （3）改善病情的抗风湿药物：在难治性病例中，已经报道使用了改善病情的抗风湿药物，特别是甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶或硫唑嘌呤，但疗效存在争议。 （4）生物制剂：近些年，已经发表了一些使用TNFα抑制剂治疗SAPHO综合征患者的研究，显示出这些药物对骨、关节和皮肤表现的疗效。除此之外，IL-1抑制剂、IL-6抑制剂、靶向IL-23 / IL-17轴的新型生物制剂等也有相关报道。 （5）双膦酸盐：能够显著改善骨和骨关节炎受累，甚至在一部分患者中实现完全持续缓解，但对皮肤病变改善不明显。 （6）其它：如JAK制剂等在临床应用中也有一定的效果等。  参考文献 1、Zhang S, Li C, Zhang S, et al. Serum levels of proinflammatory, anti-inflammatory cytokines, and RANKL/OPG in synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, and osteitis (SAPHO) syndrome. Mod Rheumatol. 2019;29(3):523–530. doi: 10.1080/14397595.2018.1469580 2、Wei Cheng, Fen Li, Jing Tian,et al.New Insights in the Treatment of SAPHO Syndrome and Medication Recommendations.J Inflamm Res. 2022; 15: 2365–2380.J Inflamm Res. 2022; 15: 2365–2380. doi: 10.2147/JIR.S353539 3、Hanna Przepiera-Będzak, Marek Brzosko.SAPHO syndrome: pathogenesis, clinical presentation, imaging, comorbidities and treatment: a review.Postepy Dermatol Alergol. 2021 Dec; 38(6): 937–942.doi: 10.5114/ada.2020.97394 4、王哲，李忱，郝伟欣.SAPHO综合征的中医研究进展[J].中华中医药杂志(原中国医药学报)，2020,35(3):1384-1386. 5、马明崴，刘煜琛，刘声焱，李忱．SAPHO 综合征合并坏疽性脓皮病 1 例国内首报[J/OL]．中国皮肤性病学杂志. 6、Li C, Zuo Y, Wu N, et al. Synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis and osteitis syndrome:a single centre study of a cohort of164 patients. Rheumatology (Oxford). 2016 Jun;55(6):1023-30. 7、部分内容参考MedSci梅斯医学 图片来源 1、Li C, Zuo Y, Wu N, et al. Synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis and osteitis syndrome:a single centre study of a cohort of164 patients. Rheumatology (Oxford). 2016 Jun;55(6):1023-30. 2、Wei Cheng, Fen Li, Jing Tian,et al.New Insights in the Treatment of SAPHO Syndrome and Medication Recommendations.J Inflamm Res. 2022; 15: 2365–2380.J Inflamm Res. 2022; 15: 2365–2380. doi: 10.2147/JIR.S353539 编辑｜姜兆雨 审核｜应振华 |
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