罗XX，女 34岁，就诊时间：2024年04月23日
主诉：失眠2月余。
现病史：患者2月余前出现失眠，夜间难入睡，近日心情烦躁，口干口苦，手足冰冷，平素情绪激动，易生气，易上火，月经周期不规律，量少，无血块，无头晕头痛、无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，纳较差，小便黄，大便烂。舌淡红，苔白，裂纹舌，齿印舌，水滑舌，左脉沉细弦，右脉沉细无力。
刻诊：失眠，夜间难入睡，近日心情烦躁，口干口苦，手足冰冷，平素情绪激动，易生气，易上火，月经周期不规律，量少，无血块，无头晕头痛、无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，纳较差，小便黄，大便烂。舌淡红，苔白，裂纹舌，齿印舌，水滑舌，左脉沉细弦，右脉沉细无力。
经方六经辨证体系：厥阴病夹血虚水饮
经方六经病位病性：半表半里虚之阴证夹血虚水饮
脏腑经络辨证：不寐病（脾虚肝郁化火夹血虚水饮）
西医诊断：1、睡眠障碍 2、焦虑状态
治则：益气健脾，疏肝理气化郁火，化气利水化饮，安神定志。
方证：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减
方药：
北柴胡30g 黄芩10g 桂枝15g 干姜15g
天花粉15g 生牡蛎30g先煎 炙甘草15g 当归15g
白芍15g 川芎10g 茯苓20g 白术15g
泽泻30g 龙骨30g先煎 木香6g 佩兰10g
广藿香10g 茯神30g
3付，水煎200ml 分早晚3次温服。
二诊：2024-04-25：患者失眠较前已明显改善，夜间尚能安静入睡，但睡眠较浅，原方加用针对安神转药增强疗效，继服5付疗效。
拟方如下：
北柴胡30g 黄芩10g 桂枝15g 干姜15g
天花粉15g 生牡蛎30g先煎 炙甘草15g 当归15g
白芍15g 川芎10g 茯苓20g 白术15g
泽泻30g 龙骨30g先煎 木香6g 佩兰10g
广藿香10g 茯神45g 砂仁10g 首乌藤60g
合欢皮20g
5付，日1付，水煎，分早晚3次温服。
2024-04-30电话随诊，患者已能安然入睡，上诉症状已全部消失。
中医临床诊治思路：目前患者从经方六经辨证体系看，目前患者失眠，难入睡，心情烦躁，口干口苦，平素情绪激动，易生气，易上火，左弦脉属于上热，患者手足冰冷、苔白，裂纹舌，齿印舌，左脉沉细，右脉沉细无力，整个机体功能偏于沉衰，属于下寒，因此属于厥阴病。同时患者有月经周期不规律，量少，裂纹舌，水滑舌，属于血虚水饮的特有体征。
中医临床诊治思路：病因及病机：缘由于患者青年人生活压力大，劳累，患者机体衰弱，陷于中焦，胃气不能运化，脾胃运行无力，而生水湿及痰湿，纳差，口苦，同时脾胃气虚到一定程度必然进一步影响至阳虚引起手足冰冷，齿印舌、脉沉细无力；陷于下焦，热蒸腾于膀胱，故尿黄；同时脾胃虚弱引起水湿内生，水湿郁久化火，肝火气郁结，郁而化热向上故易情绪激动，亢奋，难入睡，思虑多。半表半里厥阴病不同于少阴、太阴有出路，很容易寒郁化热，故失眠、口苦、口干、手足逆冷等上热下寒临床表现。因此此失眠病案的病机：脾虚肝郁化火夹血虚水饮，阴阳不交，阴不潜阳，阳不敛阴形成失眠。
中医临床诊治思路：目前患者存在有厥阴病，《伤寒论》147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”从经方六经辨证体系属于厥阴病夹血虚水饮，从脏腑经络辨证，脾虚肝郁化火夹血虚水饮上逆引起失眠病。柴胡桂枝干姜汤总治疗原则清上温下，其由小柴胡汤发展而来，柴胡桂枝干姜汤方义分析，可将其分为三个理解，第一组，柴胡、黄芩以和解少阳邪热，透散郁火，除少阳半表半里为尽之邪，辛开苦降，枢转少阳，调达气机；第二组桂枝、干姜、栝楼根（天花粉），牡蛎用以温阳生津安神；第三组桂枝、干姜温阳化饮，栝楼根、牡蛎散结。炙甘草调和诸药。诸药合用，既可清上温下，又能调和脾肝胃。
中医临床诊治思路：《金匮要略》卷下，妇人妊娠病脉证并治篇：“妇人怀妊，腹中疗痛，当归芍药散主之。”当归芍药散病机：血虚水饮，是调理肝脾的代表方，该方既能养肝木，又能疏肝气，既能补脾土，又能利水湿，其用药与肝脾的病理特征极相吻合。《金匮要略·水气病脉证并治》云：“经水前断，后病水，名曰血分…先病水，后经水断，名曰水分。”此原文指出了血与水为患的因果病理关系，即或因血脉瘀阻导致水气停留，或水气停留导致血脉瘀阻，均可用当归芍药散治疗。
中医临床诊治思路：当归芍药散，方中芍药味酸苦而性微寒，入肝、脾二经，既擅养血柔肝,缓急止痛，又能通血脉，利小便。川芎辛温，善走血海而活血祛瘀；当归辛甘而温，养血活血，合芍药补血以治肝血不足，合川芎祛瘀以疗瘀阻血络。泽泻甘淡性寒，入肾与膀胱而利水渗湿，正所谓“血不利则为水”，以消除血与津的滞塞。白术、茯苓益气健脾，以复脾运，同时有燥湿渗湿之功。合而言之，芍药、川芎、当归调血以柔肝；白术、泽泻、茯苓调津以益脾，与酒和服，更可助血行，通经络。六味配伍，消除病因,流通津血，柔和筋脉，兼顾导致腹痛的多种因素。故《金匮要略》中“妇人腹中诸疾痛”能投剂辄效。方中芎、归、芍活血而不峻猛，术、苓、泽除湿而不伤牌。本方的配伍特点有三：一是补泻兼施，泻中寓补；二是津血并调，治血为主;三是肝脾同治，调肝为要。
中医临床诊治思路：本方证中，除去柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，在原方加用了部分专病专药，加龙骨与牡蛎配，加强重镇安神之功效，木香、佩兰、藿香，芳香行气，芳香化湿，化浊脾胃湿气，与砂仁合用，健脾利湿，芳香药物与白术、茯苓相配，增强健脾利湿之功效。重用茯神、首乌藤、合欢皮，以宁心安神，合欢皮更是有和血之效，调理妇女经期，还能治疗心神不安；而茯神在安神同时，还能健脾利湿。
中医临床诊治思路：通过此病案的分析，可以懂得：经方六经辨证来自八纲，六经的本质就是三个病位、两个病性所构成的六个诊断，就是我们常说的三阴三阳，其实就是表里半表半里三个病位上的三个阳证、三个阴证。太阳病的实质就是病位在表的阳证，少阴病的实质是病位在表的阴证，阳明病的实质是病位在里的阳证，太阴病的实质是病位在里的阴证，同样半表半里的阳证是少阳病，半表半里的阴证是厥阴病。因此从六经辨证学起，对于初学经方的医家，世间一切疾病的证只有六种基本证型，即太阳病、少阴病、阳明病、太阴病、少阳病、厥阴病。执简驭繁，以不变应万变。胡希恕老先生指出：方证是辨证论治的尖端。经方六经辨证体系是中医的精华辨治体系，仍然遵循整体观念、辨证论治的原则，临床思维是先辨六经，也就是诊断，再辨方证。方从法出、法随证立，因此方证相应才能取效，临床中六经辨证准确只是第一步，因此辨方证很重要，辨方证是辨证论治的尖端。因此此失眠病案从经方思维为厥阴病，有着典型上热下寒临床表现，不能选择酸枣仁汤，半夏秫米汤，柴胡加龙骨牡蛎汤等常用方证，选择柴胡桂枝干姜汤加减治疗失眠，这就是经方医学的魅力所在。
编辑及整理：张峰铭
指导老师：黎展文主任医师
（声明：以上方药、剂量及中医技术仅供交流参考，非专业医生及阅读者切忌不可直接照方服药及中医技术，如因误服药物方剂产生任何后果风险责任自负，具体诊病需要在中医执业医师指导，同时坚持诊病读书，注重临床疗效，文章仅供中医交流分享，非广告，用药或者中医技术请遵医嘱，以文会友，请勿抬杠）
规培学员：张峰铭，师承推拿科三区副主任黎展文主任医师
指导老师：黎展文，主任医师，推拿科三区科副主任。
师从广西推拿、针刀专家、广西名中医廖信祥教授。
师从广西中医骨伤、整脊、银质针专家、广西名中医安平教授。
崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。善于运用纯中医药、中医经方治疗本专业常见病、多发病如：颈肩腰腿疼痛等痹症；同时眩晕、失眠、抑郁症、焦虑症、头痛、消渴、咳嗽、发热、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、心理障碍等疑难杂症。
擅长运用“脊柱平衡手法推拿”、“拱腰法推拿”、“反压法”、“六经辩证推拿手法”、“银质针疗法”、“四维牵引整脊调曲”、“针刀疗法”、“PRP技术”、“功能锻炼”等特色疗法治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎椎管狭窄症、腰背肌筋膜炎、膝关节骨性关节炎、骨质疏松症伴病理性骨折、青少年特发性脊柱侧弯、胸椎后关节紊乱症、肩周炎、肩袖损伤、股骨头缺血性坏死、滑囊炎等脊柱及四肢关节疾病
