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单位 | 佛山市禅城区张槎街道社会工作与志愿服务协会、张槎街道康园中心 一、个案背景 案主小石（化名），38岁，单身，独残家庭，父亲于2022年7月因病去世，现与母亲两人共同生活。小石高二时发病，确诊为精神分裂，发病至今已有20年。 小石最后一次住院是在2008年，小石每次住院出来，都没有继续服药，家属表示，开始也曾给过药，但转身就被小石扔进厕所，由于家属也觉得服精神药物对其会有副作用影响其身体也任由其不服药。 小石妈妈多次求助于神佛或偏方，用了不少钱，最多一次请神婆驱鬼用了5000多元。 特别疫情这3年，父亲去世后，小石开始不出家门，也从不和任何人说一句话，语言能力几乎丧失。 小石睡觉吃饭没有规律，每天半夜睡觉下午起床，一天吃一餐或两餐。 二、问题界定 1、小石不服药、不就医，处于无人监管服药 小石已有15年不服药，其最大的问题在于小石妈妈对服药有不正确的认知，甚至觉得不服药对小石没有什么影响，能接受小石的疾病及非正常性生活习惯。 2、社会支持网络薄弱 小石属于独残家庭，家里只有母亲照看小石，母亲也已年迈，平时也不懂也不会和小石沟通，只能提供小石的基本的生活照顾。 小石妈妈对于居委等部门也保持高度警惕，社区邻里支持不足，也没有朋友探望，只有偶尔小石的姑姑会探望，日常生活事务都是母亲独自解决。 三、个案服务的理论支持 1、优势视角 优势视角是一种关注人的内在力量和优势资源的视角。意味着应当把人们及其环境中的优势和资源作为社会工作助人过程中所关注的焦点，而非关注其问题和病症。 优势视角基于这样一种信念，即个人所具备的能力及其内部资源允许他们能够有效地应对生活中的挑战。 核心理念是相信人们天生具有一种能力，即通过利用他们自身的自然资源来改变自身的能力。 2、生态系统 布朗芬·布伦纳的生态系统理论承认生物因素和环境因素交互影响着人的发展，发展的个体处在从直接环境 (像家庭) 到间接环境 (像宽泛的文化)的几个环境系统的中间或嵌套于其中。 每一系统都与其他系统以及个体交互作用，影响着发展的许多重要方面。 3、家庭治疗模式 家庭是一个系统，其中每个成员相互影响，彼此依赖。家庭成员彼此分担其他每个人的命运。只有观察家庭成员的具体交往过程，才能了解家庭成员的关系与相处方式，从整体上把握家庭结构。 家庭系统内成员的影响是一种循环因果的关系。很难分辨出谁是因谁是果。 结构家庭治疗通常不深究过往的原因，而关注当前的交往方式。 结构式家庭治疗模式以家庭作为基本的治疗单位，假设家庭的动力和组织方式与个人的问题密切相关，通过家庭动力和组织方式的改变来解决个人和家庭的问题。 社会工作精选好书，快快拿下↓↓↓ 四、实施过程 1、与小石及其家人建立关系 这是精神康复个案最艰难的部分，社工需要学会不断地尬聊，厚着脸皮坚持上户与小石妈妈和小石沟通，就在第6次入户，小石妈妈问社工，是不是每次来的人（社工）都不一样？社工表示，社工都是同样的，不换人。 从此以后，小石妈妈慢慢的放下戒心，也让社工上户不需要带什么礼物，能上户陪她们聊聊天就很开心了。 此后社工与小石妈妈沟通小石的现状和服药问题，也能得到小石妈妈的回应，虽然没有表示特别赞同，也会主动告知小石在房间，让社工直接去探访小石。 小石对于社工的多次探访，基本上是呆滞反应，处于无法沟通的状态，所以与家属关系的建立是本次个案服务的关键。 2、多方联动，助力小石入院治疗 与小石妈妈建立关系的同时，社工联动精防医生入户对小石进行评估，精防医生表示小石属于顽固难治性精神分裂，对于多次复发并且没有持续服药的患者来说，即使再进行药物干预的效果也是甚微的，认为服务对象现在的状态有些严重，需要专业医院住院治疗才有效果，出院后要注重持续服药，效果才会有。 由于小石妈妈和姑姑也比较听从精防医生建议，因此答应送小石入院治疗，社工也联动卫计部门安排了车辆送，但最后以小石表示不愿意为由反悔送院。 2023年2月开始小石病情加重，持续一周半夜不睡觉，生吃腊肠，蘑菇等食物。 在社工上户探访时，小石妈妈主动将小石状态告诉社工。社工马上行动，与各部门沟通，最终联动小石妈妈和姑姑、卫计、社区等强制将小石入院治疗。 小石住院期间，社工也经常上户与其妈妈了解小石的治疗情况，当小石妈妈看到小石住院后服药的改变，社工借此机会说明规律服药的重要性，以及妈妈怎么监管服药等，以此纠正小石妈妈关于精神康复的不正确认知。 社工与小石妈妈达成共识，对于小石出院后，也要按医嘱服药才能保持小石治疗后的状态。住院治疗快半年后，小石8月27日出院。 3、善用亲属资源（姑姑），促进个案服务正向发展 在小石的个案服务中，小石姑姑发挥着重要的作用，包括与小石母亲建立关系、强制小石入院治疗、小石进入张槎康园等重要节点上，小石姑姑的意见对事情的进展有着决定性的因素。 小石姑姑年纪较大，但她是唯一愿意付出行动去关心小石一家的亲属，她由于自身认知的限制，以往只能每周到小石家进行力所能及的探望。 由于小石姑姑是退休工人，有一定的文化水平，她也愿意与社工沟通小石的生病情况，更重要的是小石母亲对小石姑姑很信任，什么事都会和其姑姑商量决定。 所以个案服务中，当社工遇到一些问题，社工都会事前与小石姑姑达成共识，再让姑姑与社工一起，推动小石妈妈改变。 4、联动社区资源，重建小石社区康复生活 小石出院后，谁监督他服药，怎么监督服药？ 成为这个个案服务的新难点，如果继续由小石妈妈监督服药，可能几个月后，小石又会恢复成以往的状态。 经过多方讨论，并结合各方意见最终确定方案： 刚出院的小石，趁着现在状态良好的情况，邀请小石进入Z康园中心工作，一让其保持社会交往，二利用Z康园的服药跟进服务，让其坚持规律服药。 过程中小石妈妈多次退缩，但经过社工坚持沟通，最终小石按计划顺利进入Z康园工作，Z康园社工首先从导向服务、日常生活适应、工作适应、服务适应、交往适应性和精神适应6个方面为其提供适应性服务，让其能尽快适应Z康园生活。 另外Z康园中心还有服药跟进服务，与家长沟通好服务药时间和数量，跟进每天服药情况，保证小石能规律服药，不要像以前那样出院后不规律服药，重蹈覆辙。 5、社工介入，培养家属学会监督服药 社工在个案服务过程中，大量输入规则服药的必要性、服药副作用及应对、如何监督服药等。 小石妈妈的态度从开始的不太在意的，到现在的愿意承诺出院后让小石服药。 小石出院后，被邀请进Z康园工作，期间Z康园提供服药跟进服务。 社工帮助小石妈妈做好监督服药的计划，在Z康园，小石妈妈根据Z康园社工提供药盒每周定点放于社工办公室药柜中；在家，小石妈妈定时定量给药，社工通过每天咨询小石妈妈服药情况，从而监督家属监督服药情况。 五、服务效果 1、形成家属监督，案主规律服药的习惯 家属从一开始抗拒让小石服药，承诺监督小石服药，到最后在行动上坚持让小石每天服药。 小石也是从不服药，到需要社工每天提醒小石到办公室被动服药，到现在的能有意识的主动到Z康园办公室等待服药。 可以看出小石及其妈妈都已经慢慢形成了规律服药的习惯。 2、妈妈成为小石进入张槎康园生活的支持者 小石妈妈一开始觉得小石在家吃了就睡，睡醒就起床的生活状态没什么问题，也不愿意改变。 通过多方的坚持和努力，成功邀请小石进Z康园工作后，小石妈妈也看到了小石的良好改变，小石妈妈也有了意识上的改变。 现在每天上下班，小石妈妈都积极准时接送小石到Z康园工作，Z康园的亲子活动也会积极参加，也很主动与社工沟通小石的在家情况，成为了小石进入Z康园生活的支持者。 3、姑姑成为小石与妈妈的生活监督者 小石姑姑虽然很关心小石的情况，但一直不知道如何改善小石的情况，经过社工多次沟通，小石姑姑现在知道如何能正确帮助小石。 例如进入Z康园家长沟通群（小石妈妈年纪太大不会用微信）、与社工沟通到Z康园面试相关事宜，在生活中提醒协助小石妈妈让小石规律服药等等。 一切小石在Z康园发生的一些情况，小石姑姑都很愿意参与解决，成为了小石和小石妈妈的生活监督者。 4、走出了家门，进入社会 小石在疫情3年都没有出过家门，应该说在患病的21年都没有规律的生活，变成没有任何社会交往，只会呆在自己的世界里。 社工抓住机会，说服家属，让小石能在出院后，走出家门，进入Z康园工作，建立规律的生活秩序，增加小石的社会交往，提供娱乐学习增加生活趣味，提供庇护手工工作增加收入，让小石能慢慢走进社会，融入其中。 六、专业反思 1、难以建立关系，坚持下去的动力是什么？ 面对这么困难的个案，回想整个过程，社工首先要解决的是“坚持下去的动力是什么？”，就是相信他们能改变、会改变，所以坚持下来后等来了小石妈妈说的那句“是不是每次来的人（社工）都不一样？”、“你们能来就很开心”，其实对于服务对象，她们是不是遇到很多没有坚持下来的人，所以她们才会觉得社工做的事情没有意义、帮不到她。 因此对于难以建立专业关系的个案，社工不管有没有成效，坚持还是很有意义的。 2、精神康复可以联动哪些社会资源的支持？ 面对如此复杂的个案，单靠一个社工是难以取得成效的，社工在这个个案服务的过程中，须充分利用各方资源，才能让个案服务事半功倍。 （1）入院治疗--卫建。难以送院的精神障碍者（强制送院治疗）还需要社区、卫建的协助才能成功入院。 （2）专业支持--精防医生。想了解每个精神障碍者，也脱离不了精防医生的沟通，社工对精神障碍者做的每件事都少不了精防医生的建议与提醒。 （3）生活帮扶--亲属资源。生活上的事需要依靠亲属的协助，例如：早晚的服药跟进、接送入院等，都要依托家属的支持。 （4）社区康复--Z康园中心。善用Z康园中心长期服务的就业平台。 3、家庭支持严重不足甚至反作用时，如何寻找介入点？ 实施过程中，支持、陪伴，坚持非常重要，服务对象对社工的接触抵触也是非常正常，这需要社工坚持长期上户跟进，从而建立关系。 家属不容易做决定，容易摇摆时，让家属信任的人来支持她做的决定。小石妈妈就是对小石的事情总是容易摇摆做不了决定，社工就引导了小石姑姑也是小石妈妈信任的人来支持她的决定。 4、入院治疗后，出院是重要的介入点，如何把握出院的黄金康复期进行介入？ 其实有部分部门不建议小石进Z康园，但精防医生和社工在现在服务中有多个类似成功案例都显示，在刚出院就引导其进Z康园康复是很好的一个转折点。 如果小石出院后不来Z康园，回归家庭，无疑又是进入死循环，很有可能，出院不久后又开始不服药，病情有慢慢加重。 小石来了Z康园后打破了他原有的生活规律，建立新的生活规律，有稳定的社交圈、工作、运动、康复等，在这里与社会建立起新的连接。 |
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