刘方柏教授带教医案｜补肺益肾止咳嗽，养血疏风平瘙痒

患者罗某，男，77岁，患者于2008年因喉癌行声带切除术（具体不详），术后患者出现间断咳嗽，于当地间断服用中药汤剂治疗，10余年来咳嗽症状反复。

1月前，患者无明显诱因出现咳嗽，咯白稀痰，鼻流清涕，于社区康复中心服用西药、中药汤剂治疗，患者症状缓解不明显，后患者咳嗽逐渐加重。2023-09-30来我院就诊。为求进一步诊治，遂来我院国医堂就诊，以“咳嗽”收入中医经典病房住院治疗。

入院症见：面色黄暗，体型消瘦；声音嘶哑、咳嗽，夜甚，咯痰，痰色白稀，鼻流清涕，口苦，口黏，无胸闷憋气，自汗，乏力，皮肤干燥，瘙痒、夜间加重，偶有腰酸痛。纳眠可，大便成型，日1行。近期体重未见明显异常。舌淡红苔白。脉弦。

既往史：有“慢性荨麻疹”病史1年余，发作时起皮疹、风团、瘙痒，每日发作不断。30年前曾行左侧腹股沟疝修补成形术。

查体：双肺呼吸运动均匀对称，无增强或者减弱。双肺触觉语颤对称无异常，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，双下肺可闻及少许湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。

入院辅查：痰培养及鉴定（外送）：痰培养+药敏：流感嗜血杆菌，提示对氨苄西林、头孢呋辛、复方新诺明耐药。血常规（五分类）未见明显异常。hsCRP：>10mg/L。肾功三项：尿酸UA 446.1umol/L。DR胸部正位片：双侧胸廓对称，双肺中下野纹理紊乱、模糊，主动脉结钙化，主动脉结突出，心影形态大致正常，双膈面光整，双侧肋膈角锐利。双侧胸廓构成骨未见明显骨质异常。支气管疾患，请结合临床。主动脉硬化。十二导联心电图检查：窦性心律，一度房室传导阻滞。

入院诊断：

中医诊断：咳嗽-表寒里饮证

西医诊断:

1. 慢性支气管炎急性发作

2. 喉癌术后
   

3. 慢性荨麻疹
   

入院治疗

一诊（2023-09-30）

咳嗽，夜甚，咯痰，痰色白稀，鼻流清涕，口苦，口黏，无胸闷憋气，自汗，乏力，皮肤干燥，瘙痒、夜间加重，偶有腰酸痛。纳眠可，大便成型，日1行。

治法：散寒化饮止咳

处方：金水六君煎合小青龙汤加减

茯苓3袋(5g)  法半夏2袋(5g) 陈皮2袋(5g)  炙甘草2袋(5g)当归2袋(5g)  熟地黄6袋(5g) 麻黄2袋(5g)  桂枝2袋(5g)干姜2袋(5g)  炒白芍6袋(5g) 细辛2袋(5g)  醋五味子2袋(5g)乌梅2袋(5g)  防风2袋(5g)   蜜百部3袋(5g) 蜜款冬花3袋(5g)

共3剂，每日1剂每日2次，每次150ml，水煎服。

二诊(2023-10-03)

患者神清，精神尚可，咳嗽稍好转，夜甚，痰白质黏难咯出，暂无鼻流清涕，汗出多，以后背为甚，易疲乏，皮肤干痒，偶有腰酸痛，口苦，口腻。纳眠可，小便正常，大便1次，成形。舌淡红，苔白，脉弦。

分析：二诊患者痰黏难咯，参苇茎汤之意，予前方加用冬瓜子、芦根、炒薏苡仁，芦根性甘寒轻浮，善清肺热,其茎“中空,专于利窍，善治肺痈,吐脓血臭痰”(《本经逢原》)，为治肺痈之要药。冬瓜子清热化痰，利湿排脓，能清上彻下，肃降肺气，与芦根药配伍,则清肺宣壅、涤痰排脓；薏苡仁甘淡微寒，上清肺热而排脓,下利肠胃而渗湿，冀其能清内热散痰。

拟方如下：

茯苓3袋(5g)  法半夏2袋(5g) 陈皮2袋(5g)   炙甘草2袋(5g) 当归2袋(5g)  熟地黄6袋(5g) 麻黄2袋(5g)   桂枝2袋(5g) 干姜2袋(5g)  炒白芍6袋(5g) 细辛2袋(5g)   醋五味子2袋(5g) 乌梅2袋(5g)  防风2袋(5g)   蜜百部3袋(5g) 蜜款冬花3袋(5g) 冬瓜子3袋(5g)芦根3袋(5g)   麸炒薏苡仁3袋(5g)

共7剂，每日1剂每日3次，每次150ml，水煎服。

三诊（2023-10-12）

患者神清，精神尚可，偶有咳嗽，咳少量白痰，质黏，怕冷，后背稍多汗，皮肤干痒、昨晚皮肤瘙痒、风团再作，腰酸痛好转，口中和。纳眠尚可，小便正常，大便1次，成形。舌淡红，苔白，脉弦。

患者近段时间双下肢瘙痒，遇热及入暮明显，考虑为血中郁热，患者咳嗽好转，中药方面，予金水六君煎合消风散加减，方中金水六君煎滋养肺肾、祛湿化痰；荆芥、蝉蜕、牛蒡子辛散以达邪，疏风以止痒,苍术祛风除湿,苦参清热燥湿，木通渗利湿热，风邪易于化热,故用知母清热泻火；风热或风湿浸淫血脉则伤阴血，苦寒渗利之品亦可伤及阴血,故用当归、生地以养血活血，滋阴润燥，既补已伤之阴血，且达“治风先治血,血行风自灭”之意，又制约诸药之温燥，皆为佐药。

中药处方如下：

茯苓3袋(5g)  法半夏2袋(5g)   陈皮2袋(5g)  炙甘草2袋(5g) 当归2袋(5g)  熟地黄6袋(5g)   荆芥2袋(5g)  蝉蜕1袋(5g) 干姜2袋(5g)  苦参2袋(5g)   细辛1袋(5g)  醋五味子1袋(5g) 生地黄3袋(5g) 麸炒苍术2袋(5g) 知母2袋(5g) 川木通2袋(5g) 炒牛蒡子2袋(5g)

共2剂，每日1剂每日3次，每次150ml，水煎服。

四诊（2023-10-12）

患者神清，精神可，偶有咳嗽伴少许白痰，畏冷，后背稍多汗，入暮则四肢皮肤瘙痒、起红色皮疹，以双下肢为甚。纳眠尚可，小便正常，大便1次，成形。舌淡红，苔薄白，脉弦细。 

患者经治疗后咳嗽好转，目前以夜间泛发双下肢皮疹、瘙痒为甚，考虑为血虚郁热兼有风邪，予改用荆防四物汤加减，方中荆芥、防风疏风解表止痒，四物汤养血活血清热，白鲜皮、苦参清热燥湿疏风解毒，乌梢蛇祛风止痒蝉蜕、蛇床子祛风燥湿止痒，加桔梗宣肺止咳排痰。诸药合用清热养血、疏风止痒。

用药详见如下：

荆芥2袋(5g)  防风2袋(5g)  生地黄3袋(5g)  当归3袋(5g) 川芎2袋(5g)  赤芍2袋(5g)  白鲜皮6袋(5g)  苦参2袋(5g) 蛇床子2袋(5g)蝉蜕2袋(5g)  酒乌梢蛇2袋(5g)桔梗2袋(5g) 甘草片2袋(3g)

共7剂，每日1剂每日3次，每次200ml，水煎服。

五诊（2023-10-19）

上方服用过后，夜间瘙痒减轻，未现皮疹，有少许粘痰，上方加瓜蒌皮，续服七付。

2023年12月电话回访，一切安好，咳嗽未犯、皮疹瘙痒未在发作。

按语

本患者为喉癌术后、长期有慢性咳嗽，本次入院乃咳嗽月余，服用西药止咳化痰之品不效，仍咳嗽频作、痰浓、痰粘成丝，转而寻求中医治疗，经多诊治疗，咳嗽咳痰情况缓解，且一年来日日发作的荨麻疹也因此向愈，不可谓不妙。观以上数诊方药，前2诊刘方柏教授以金水六君煎合小青龙汤化裁，痰之生，由于脾气不足，不能致精于肺，而淤以成者也。治痰宜先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣；又“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”(《类证治裁》)，“老慢支”的痰、喘、嗽，治疗虽有肺、脾方面的侧重，然穷病必及于肾，或肺肾阴亏，或脾肾阳虚，或肾阴不足，或命火衰微，终不离乎治肾。因此，对于顽固的反复发作的老慢支，重用熟地，生精补血峻补肾阴，确为浇水灌根，治病求本之之道。金水六君煎中二陈加当归、熟地，正是为此而设，标本兼顾，小青龙汤针蠲寒散饮、加百部、款冬花以增强止咳之功效，防风辛温，气薄升浮，激发中气，祛周身之风；乌梅酸涩，清凉生津，敛肺和胃，抗过敏。防风以升散祛风为主，乌梅以酸敛肺和胃为要。二药伍用，一散一收，相互制约，相互为用，祛风抗过敏之力增强，是刘方柏教授治疗皮肤病的常用经验组合。经过两诊后，咳嗽明显好转。

三诊以后，咳嗽几不可闻，兼证变主症，此时以慢性荨麻疹为突出表现，夜间瘙痒难忍，来时皮肤瘙痒已迁延日久，连续发作已年余，入暮即发，抓之风团成片，以大腿为主，所谓“治风先治血,血行风自灭”，在一诊基础上去麻桂之辛燥，加入荆芥、蝉蜕、生地、知母、木通、苍术、牛蒡子，以滋阴清热养血，制约诸药之温燥，并无明显改善，考虑前方仍偏于温燥，疏风养血之力不足，遂改弦更方，以荆防四物汤加白鲜皮、苦参、蛇床子、蝉蜕、酒乌梢蛇、桔梗、甘草片，清热养血、疏风止痒，五诊服用后，瘙痒不重，可忍受，皮疹、风团未作，六诊加瓜蒌皮以宽胸化痰，2月后回访，咳嗽、荨麻疹均未再发作，一年之疾得消。

经典病房

中医经典病房是深圳市宝安纯中医治疗医院的重点学科，科室实施门诊、住院部一体化管理，并开设了综合内科门诊。科室是一支由年轻有活力、专业技术过硬及多学科人才组成的高质量医疗队伍，现有高级职称4人，中级职称4人，初级职称7人，其中医师8人，护理7人。秉承“钻研经典、广纳众方、衷中参西、以人为本”的理念，坚持中医经典理论与名老中医学术经验指导临床为诊疗特色，注重以整体观、个体化为治疗原则，采用中药内服、中药外洗、中药外敷、针灸、穴位埋线、刺络放血、情绪调节等治疗方法，为人们的慢性病、疑难病、及急危重症提供合适的治疗方案，从而提高生活质量。

【学术传承】

中医经典病房全体医师均师承名家——三江伤寒流派代表性传承人、四川省十大名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作导师刘方柏教授。

诚聘北京中医药大学博士生导师、全国重点肾病专科学术带头人肖相如教授为科内指导老师，长期指导科室临床工作。

【诊疗范围】

一、内科疑难病、慢性病及急危重症：

肺病（支气管炎、支气管哮喘、慢阻肺、肺部感染等）；脾胃病（慢性胃炎、胃食管返流、慢性胆囊炎、胆囊结石、肠易激综合征、炎症性肠病、脂肪肝、慢性肝炎等）；代谢病（痛风、糖尿病、甲状腺相关疾病、血脂异常等）；心血管病（慢性心衰、心律失常、高血压等）；肾病（肾炎、肾衰、肾病综合征、糖尿病肾病、复杂性尿路感染等）；心身疾病（头痛、眩晕、失眠、汗证等）。

二、常见疼痛类疾病：颈椎病、腰痛、肩周炎、膝痛等。

三、神经系统康复：中风（恢复期、后遗症期）、面瘫、面痛、带状疱疹等。

四、女性常见病：更年期综合征等。

作者：丘树林

编辑：新媒体团队

初审：王缇

复审：石玉丰

审核：熊圆圆