使用免疫吸附和血浆置换治疗抗肾小球基底膜病:德国的临床经验

2024年3月1日，来自德国的von Samson-Himmelstjerna FAa等在AJKD上在线发表了题为“Use of Immunoadsorption and Plasma Exchange for Treating Anti-Glomerular Basement Membrane Disease: Clinical Experience in Germany”的论著，这是一篇关于免疫吸附（IA）和血浆置换（PLEX）治疗抗肾小球基底膜（GBM）病的全国性的队列研究，学者们发现IA组并发症的发生率和死亡率并不高于PLEX组，IA可能是抗GBM病的一种安全治疗策略。

一、介绍

抗GBM病表现为急性肾损伤和肺出血。如果不接受PLEX或免疫抑制治疗，抗GBM病通常会危及生命。IA治疗可以选择性清除循环中的抗体，而不影响其它重要的血浆成分，与PLEX相比，可能存在潜在的好处。2021年KDIGO指南呼吁应进一步加强对IA治疗抗GBM病的研究。

二、研究方法

该研究为一项来自德国联邦统计局的回顾性队列研究，回顾性分析了2011年~2021年德国所有205,459,882例住院患者，共纳入166家中心的972例抗GBM病患者，在德国的抗GBM病发病率为1.06/100万人年。研究的主要目的为比较PLEX和IA对抗GBM病的疗效差异。主要终点包括ICU治疗需求、机械通气需求和院内死亡率，次要终点为合并症的发生率，包括肺外出血、红细胞输注需求、院内肾替代治疗（RRT）需求、长期RRT需求等。亚组分析包括单纯的抗GBM病和合并肉芽肿性多血管炎或显微镜下多血管炎的抗GBM病患者，后者被定义为双阳性抗GBM病。

三、研究结果

1.基线资料

大多数患者接受PLEX治疗（89%，n = 863），较少的患者接受IA治疗（4%，n = 37）或两者联合治疗（7%，n = 72）。28.9%的中心将IA作为治疗选择。13.9%的病例被额外诊断为肉芽肿性多血管炎或显微镜下多血管炎，提示双阳性疾病。45.0%的患者需要在ICU接受治疗，77.8%的患者接受了住院肾脏替代治疗（RRT），71.1%需要输红细胞（RBC），26.9%需要机械通气。40.4%的患者进行了长期RRT治疗。住院死亡率为10.4%。基线特征和共病情况在不同治疗组之间均匀分布。（表1）

2.主要结果

PLEX组和IA组对ICU治疗需求（PLEX 44.1% vs. IA 43.2%）、机械通气需求（PLEX 26.8% vs. IA 18.9%）以及住院死亡率（PLEX 10.4% vs. IA 10.8%）均相似（表1）。校正年龄、临床中心规模大小和双阳性抗GBM病的影响后，多因素logistic回归结果显示，与IA组相比，PLEX组的肺外出血事件的发生率显著增加（OR: 3.08，95% CI: 1.36-8.28，p=0.01），红细胞输注（OR: 2.48，95% CI: 1.26-4.91，p=0.008）和住院RRT（OR: 2.47，95% CI: 1.17-5.11，p=0.02）的需求显著增多。（表2）

3.亚组分析

双阳性抗GBM病的患者年龄大于队列中的其他患者（57.8 vs. 52.6，p=0.008）。该亚组更易发生以下并发症：肺外出血（48.1% vs. 36.0%，p=0.007）、机械通气（37.8% vs. 25.1%，p=0.003）、全身炎症反应综合征（62.2% vs. 49.2%，p=0.005）、ICU治疗（57.0% vs. 43.0%，p=0.003），及住院死亡（15.6% vs. 9.6%，p=0.05）发生的发生率更高（表S3）。然而，多因素回归分析显示双阳性抗GBM病患者发生住院RRT（OR: 0.54，95% CI: 0.34-0.88，p=0.01）和建立长期透析通路（OR: 0.40，95% CI: 0.26-0.61，p< 0.001）的可能性较低（表2）。

小结

本研究主要有三个发现：（1）尽管PLEX仍然是抗GBM病的标准疗法，但IA在德国得到了大量关注，在超过11%的病例中使用。（2）IA组的并发症发生率和死亡率并不高于PLEX组，提示IA对预后没有负面影响。（3）我们的研究与先前研究结果一致，即双阳性抗GBM病与较高的呼吸衰竭发生率和较高住院死亡率相关，但其肾功能损害可能较轻。

该研究的一个主要局限性在于，无法回顾性地辨别选择特定治疗策略背后的理由，从而使无法确定各治疗组之间的结果差异是由因果关系还是仅仅是关联造成的。此外，IA组的中等样本量限制了研究的统计效能。尽管存在一定局限性，这项研究提供了前所未有的抗GBM病的病例数量，研究结果提示IA可能是一种安全的治疗策略。为了进一步确定其在治疗抗GBM病中的价值，有必要进行随机对照研究。

作者| 傅欣怡

审核| 毛慧娟 张莉  葛益飞

编辑| 冒盈盈

    

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