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今天翻出以前看过医案 体验到刘方柏老师使用 麻杏石甘汤，小青龙汤，归脾汤等。 分析 刘方柏老师的痰瘀理论!启下补理论! （王氏五寒疗法就是如此， 先学习五寒艾灸与拨筋技术 ，在配合点方药就行，只要方药方向不错，就可以!） 案一 咳喘、发热(真菌性肺炎)冯某,男,2岁半。 因先天性胆总管闭锁于出生2个月时行肝肠吻合术,7个月大时即发现肝硬化,1岁时做肝移植术。 而自此后出现阵发性咳嗽、发热,体温最高可超过40℃。 而疗效均不满意,且出现巨大前阴水疝。 历时治疗一年半， 患儿母亲经北京某医院著名专家推荐转来我处求治。来诊时患儿咳嗽,哮喘,发热,汗出,每二三天即发一次,平时咳嗽不断,痰稠难出。发时咳嗽甚剧,痰声鸣响,喘息气难接续,高烧不退。消瘦神疲,指纹青紫刺眼,直抵命关,呈完全“透关射甲”之状。阴囊肿大如少年儿童之拳头。唇起痂壳,汗出满头。 近期查胸部CT示:双肺多叶多段炎变,右上纵隔旁片状影性质待定。这是当今临床几乎很难看到的案例。带着先天器质性病变而来,年仅2个月即接受大手术,1岁时即行肝移植,婴幼之躯即痼疾缠身而屡遭手术伤创,此其一。 术后引发高烧,哮喘等,迭经治疗完全无效,持续已近1年半,病程绵长,病情顽固,病体极衰,此其二。 患儿持续出现的症状,每症都堪称危重,不仅直接折磨着其孱弱之躯,并都可带来生命威胁,此其三。 因而,这是一例集重、急、奇、顽于一身之病证。 细究其剧烈咳嗽乃因邪羁肺脏,对肺造成持续伤害所致。痰鸣哮响,喘息气难持续,既因于素体伏痰,又因于肺气壅遏,更因于肾之真阴亏损,不能潜纳。高热乃因邪热壅遏,汗出则由肺热蒸迫。而其阴囊肿大如球,则是肺气闭阻,无法行水和肾失主宰,无力主水双重病理作用所导致。诊为哮喘。 辨证为肺经郁热,痰热被肺;肾阴亏耗,肾失摄纳。 治以清凉宣肺,滋肾纳气。 方用麻杏石甘汤合都气丸加味:麻黄5g,杏仁10g,石膏10g,炙甘草10g,枇杷叶10g,川贝母3g,天竺黄3g,五味子6g,熟地黄10g,茯苓10g,山药10g,泽泻10g,黄精15g。 颗粒剂,每日1剂,沸水冲泡服。本患大汗出而用麻黄,是因为造成汗出的原因是肺气阻遏,邪热壅迫。 而麻黄极长于发散肺经火郁之邪。 本证汗出非用麻黄直捣病邪巢穴必不能止,正所谓“不入虎穴,焉得虎子”。 而都气丸专治真阴亏损、虚火上炎之面赤(本患表现为唇红),肾虚失纳所致之喘不得卧之证,故联合以用。 上方服完10剂复诊。服药以来已过半月,仅发热1次,热度只到38.9℃,且仅持续4小时。 汗出大减,咳喘痰鸣也明显减轻。 阴囊水肿消减过半,指纹青紫度大为减退,“透关射甲”之状已除。邪势大泄,续上方15剂。 三诊,15剂服完后,因春节买不到车票,停药近10天,病情小有反复,口渴,喜冷饮。而指纹也仅左侧青紫隐现。古书云,小儿指纹“纯黑如墨证候逆”。患儿指纹由青紫刺眼直透命关而变隐现,说明病情已完全逆转,邪势已由挫败而转全面控制。 初诊方加知母10g,马兜铃6g,石膏、熟地黄二药增量至各20g,15剂。 四诊,上诊后体温一直正常,咳喘仅轻微存在,唇痂消失,阴囊接近正常,精神好。续方巩固。一年又三个月后,患儿因感冒来诊,与前判若两人。其母云,上诊停药后一直未再发病,几日前去上海原就诊医院复查,除右肺实变与支气管扩张外,其他相关各项检查均已正常。当我在总结这例病案时,深深感到此案经验技术方面所提供的价值应该算是一般的,而其在思维学方面所提供的价值实在是太大了。首先,这样一个一诊就效,而一效就稳步进展,且能一方到底而收全功的“简单”病患,为何辗转各地,历经2年却不能取得分毫疗效？这里,除外西医体系,中医很可能都按“肺炎”“真菌”或术后疾病等方面考虑了。 有的纵然能脱离上述窠臼,可能也见症而忘证,治肺而忘肾,不然喘而汗出用麻杏石甘汤,及“五脏所伤,穷必及肾”“肾虚失纳而生喘”的道理怎么会想不到呢？ 第二,具有挑战权威的精神和勇气,才会毫不犹豫地为之诊治,否则怎敢接手有着如此治疗经历的病人呢？第三,具体研究病情时,全方位解读信息,不囿于西医的诊断,不停于症状表面,思维不限于某点,而是在先天禀赋因素,稚阳之体屡受手术伤创,经年累月的中西医治疗经历,以及多元并存的症象表现等先天、后天时空中反复考量,寻找治法。因而,似乎可以说,是思维的力量挽救了这个患儿。 案 二 肾病综合征宋某,女,20岁。全身水肿1年多,入某市“三甲”综合医院,住院多日水肿不消,出现大量腹水,体重猛增20多斤,不得已转至某大学医学院附属医院。 诊为“肾病综合征(轻度系膜增生)”,经治肿消,而蛋白尿、尿隐血一直不消。出院后一直坚持在该院门诊就诊,医生均以激素维持治疗,迄今已1年多。患者久服激素的副作用已显现,而尿检等病理指征有增无减。该院经治医生已无进一步治疗办法,患者只得从外地专程前来求助中医治疗。患者现尿检:蛋白1.0g/L,红细胞计数330cell/uL。 ，脉细,舌体偏瘦而质润。 辨为正虚邪郁,损伤肾络。处以猪苓汤合归脾汤加味:黄芪30g,炒白术10g,人参10g,当归10g,甘草10g,茯苓10g,龙眼肉10g,大枣20g,猪苓10g,泽泻20g,滑石20g,山药30g,阿胶10g(烊),雷公藤10g,侧柏叶15g,荆芥10g。 水煎,日服1剂,7剂。嘱停服所有其他药。服完上方21剂后到医院复查,尿蛋白消失,尿中红细胞仅见13cell/uL。上方去雷公藤后,坚持服用共40余剂。再去原医院复查,尿检:蛋白0.2g/L,红细胞26cell/uL。余皆正常,无不适感。继用上方,每三四天煎服1剂,以求巩固。现已逾年,病情从未反复。患者面色红润,精神饱满,月经正常,悉如健康人。这例病人是“权威”治疗持续1年多,激素治疗无效而再无良方的情况下来诊的。复诊时得知,自服上方开始即自行停用激素。 分析病情,初为水肿,继为虚损。“水为至阴,虚邪之至,害必归阴。”而阴损及阳,久必阴阳俱伤,精气营血皆损,成为虚损。 其病位在中焦、下焦,水肿期主涉脏腑为肾,虚损时主涉脏腑在脾。 脾失统摄而血溢(尿隐血),脾失固摄而精泄(尿蛋白),血与精的久溢、久泄复伤脾肾,导致病情从症状性正虚变为虚损证候。 治疗之法,遣归脾汤补脾以摄血,益气以固摄,增源以生血。 不仅一箭三雕,且其补而不滞的特点极宜于这类由邪郁而致虚,或虚中兼实,或正耗日久、病程较长之患。而方中用猪苓汤则另寓深意。 一般书籍将该方功用表述为养阴润燥、清热利水,其实这是本末倒置的。 该方利水而防阴伤生燥,利尿而兼导邪泄热,因而适用于局部水停、复有阴伤津亏络损之证。 它疏泄湿浊之邪而不伤正气,滋润已耗之阴而不虑助湿。它与归脾汤在此配合应用,针对病证根本而兼顾该患者的特殊性,发挥“损则益之”作用的同时,可将隐伏邪气清除。 从而起到中焦、下焦同治,补益、祛邪皆顾的治疗作用。需要一提的是,方中使用的雷公藤和荆芥二药。 雷公藤味辛性凉,能祛风除湿、消肿散积、通经活络,具有抗炎、免疫调节、镇痛、抗肿瘤、改善微循环等功用。故临床除用治风湿性疾病外,还用治系统性红斑狼疮和肿瘤等。因此,从一定程度上讲,它是中药里的激素药。所以,在治疗诸如本例患者在内的一些免疫相关病证时,可酌情加入,以增强疗效。但该药有毒,故:第一,不可久用;第二,每剂不超过10g;第三,体质太虚及孕、产、婴、幼不可用。实践证明,掌握了这三点,即可保无虞。 而荆芥一药,一般只用它解表祛风,极少注意其在理血方面的作用。 其实《神农本草经》明确标明其能“下瘀血”,李时珍也明确称其能治“吐血,衄血,下血,血痢”。而对荆芥在理血方面的作用述之尤详者,当数陈士铎。他在《本草新编》中说,荆芥“能引血归经,通血脉,逐邪气,化瘀血……”认为对“血过凝滞,荆芥之浮动则易流,所以可行之以归经”。 因此,二药的加用,无论从本还是从标考虑,都会协助二方提高总体疗效水平。 上两例的成功医治,体现了挑战权威法。而能够挑战权威,是因为采用了发散式思维。所谓发散思维,是指根据已有信息,从不同角度、不同方面,进行思考,寻求多样答案的一种思维方式。 这种思维方式,不受传统规则和方法限制,而在遇到问题时,尽可能拓展思路,加以解决。 发散思维表现于外在的行为即代表个人的创造力,思维越灵活,创造力越强。以上两例病案,生动而具体地体现了发散思维法。 特别是案一,病患为幼儿,病情罕见,1岁即接受肝移植,并且自此即高烧、咳喘等,历经国内多家顶级医院治疗,长时间使用特效进口药……从学术角度看,中医临床既没有参考文献可查,也没有现成经验可资效仿。从病情角度讲,若不冲破思维定式,拓展思维寻求治法,几乎是无药可施的。从治疗经历看,数家顶级医院众多专家屡治不效,在没有特殊设备协助,没有学术团队协力的情况下,敢于接手治疗,是需要很大勇气和信心的。 早年曾治一中年女性,阴道抽掣疼痛,痛剧时牵扯小腹,伴呕吐、身抖,曾昏倒2次,发病已50余天。每隔数日发作1次,发后不适感持续一两天。月经后延,色黑有块,屡经中西医治疗不效。观其形体消瘦,面晦不华。舌质略有瘀斑,脉弦细。细询其常感胸胁满闷,心烦,易怒。前医多以调肝缓急、滋血濡养和祛风止痛治,我研究这些治法当无大错,不效之因在于忽略了气郁血瘀是其主要病机,遂以血府逐瘀汤重加白芍60g、延胡索10g,果3剂而愈。 第二如临床常使用的小青龙汤,方书普遍把其证定为外感风寒,引动内伏饮邪,从而将外感风寒作为了诱发的第一要素。其实从临床实际看,外感风寒并不是必要的发病条件。它仅在极少患者身上是发病原因,而更多的时候是病性标识和辨证眼目,水饮才是发病的首要原因。所谓水饮,也绝不局限于内在伏饮,那只是拘于体质因素的一种。其他如冒雨行走、游泳涉水、贪食瓜果、暴喝饮料等皆可造成水饮内停,干肺致病。这样,在纠正发病原因的同时,对其“水饮”病机的外延加以扩大,从而使本方的临床应用范围得到了极大扩展。 小青龙汤的病位在肺,但仲景列出的呕利噎渴热等“或然症”病位并不在肺,而小青龙汤却能治疗,是其“二级病因”——“气”的缘故。气流全身,水随气行,变动不居,留于何处即现何症,这就是该方证肺经以外症状较多的原因。 在重新解读了上述信息后,顺理成章地明确提出小青龙汤临床辨析使用的十字把握法,即水、寒、咳、喘、肿,气、呕、利、渴、噎。 其中水是病理基础,寒是病性,咳、喘、肿是主症,而余症皆因于气,多随主证出现,不必单独列为使用指征。 |
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