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本文由AI编译 对于受伤患者来说，输送到大脑和其他重要器官血液的氧合不足是最快的致命原因。保护好气道、确保气道畅通和充足的通气对于预防低氧血症至关重要。事实上，确保气道通畅、供应氧气和通气支持比管理所有其他状况都更为重要。所有严重创伤患者都必须给予补充氧气。创伤后因气道问题导致的早期可预防死亡通常是由于： - 未能充分评估气道 - 未能认识到需要进行气道干预 - 无法建立气道 - 在反复失败的插管尝试中，未能认识到需要一个替代气道计划 - 未能识别错误放置的气道或使用恰当技术以确保管道正确放置 - 之前建立的气道被移位 - 未能认识到需要通气 在创伤患者中管理气道有许多策略和设备选择。考虑到患者管理发生的环境至关重要。与最高成功率相关的设备和策略是那些在特定环境中众所周知且定期使用的。新近研发的气道设备在未经培训的人手中可能表现不佳。  图，患有面部烧伤和/或潜在吸入性损伤的患者存在潜在的呼吸衰竭风险，因此应考虑预防性插管。 一、气道 识别和管理潜在的生命威胁性气道妨碍的第一步是识别气道阻塞的客观迹象，并识别面部、颈部和喉部是否有创伤或烧伤。 问题识别 气道妨碍可能突然而完全，潜移默化而部分，和/或逐渐且反复出现。尽管它通常与疼痛或焦虑有关，或两者兼有，但是快速呼吸可以是气道和/或通气妨碍的一个微妙但早期迹象。因此，最初的评估和频繁的重新评估气道的通畅性和通气的充分性是至关重要的。 在最初的气道评估中，一个“能说话的病人”提供了气道通畅且未受妨碍的暂时安心。因此，最重要的早期评估措施是与病人交谈并激发口头反应。一个积极的、适当的口头反应和清晰的声音表明病人的气道是通畅的，通气是完整的，并且脑血流是足够的。未能回应或不恰当的回应表明意识水平改变，这可能是由气道或通气妨碍造成的，或两者兼有。 意识水平改变的病人特别容易发生气道妨碍，并且通常需要一个确定性的气道。确定性的气道定义为在气管中放置一个管子，管子下方的喉头被气囊充气，管子连接到一种富氧辅助通气的形式，并且气道用适当的稳定方法固定在位。无意识的头部受伤患者、由于饮酒和/或其他药物使用而反应迟钝的患者，以及有胸部伤害的患者可能会有通气努力受损。在这些患者中，气管插管的目的是提供一个气道，提供额外的氧气，通气支持，并防止误吸。维持供氧和防止高碳酸血症对于管理创伤患者至关重要，尤其是那些遭受头部损伤的患者。 此外，面部烧伤的患者和那些可能有吸入性伤害的患者有潜在的呼吸妨碍风险。因此，考虑在烧伤患者中预先进行插管。 预测所有受伤患者可能呕吐并准备好处理这种情况是重要的。胃内容物存在于口咽部在患者下一次呼吸时呈现出显著的吸入风险。在这种情况下，立即进行吸引并在限制颈椎运动的同时将整个患者旋转到侧卧位。 颌面部创伤 面部受伤要求采取积极但谨慎的气道管理。这类伤害通常发生在未系安全带的乘客在汽车碰撞中被抛向挡风玻璃或仪表板时。中面部的创伤可以导致骨折和脱位，从而妨碍鼻咽部和口咽部。面部骨折可能伴有出血、肿胀、分泌物增加和牙齿脱落，这些都会增加维持通畅气道的难度。下颌骨骨折，尤其是双侧体骨折，可能会导致正常气道结构支持的丧失，如果患者处于仰卧位，可能会导致气道阻塞。拒绝躺下的患者可能是在维持他们的气道或处理分泌物方面遇到困难。 此外，提供全身麻醉、镇静或肌肉松弛可能会由于肌肉张力减少或消失而导致完全的气道丧失。理解受伤的类型是提供足够气道管理的必要条件，同时预见风险。 可能需要进行气管内插管以维持气道通畅。  图，面部创伤需要积极但谨慎的气道管理。 颈部创伤 颈部的穿透性伤害可能会导致血管损伤并形成大量血肿，这可能会导致气道位移和阻塞。如果这种位移和阻塞阻止了成功的气管内插管，可能需要紧急建立外科气道。邻近的血管损伤可能会导致大量出血，并且可能需要手术控制。 钝性和穿透性颈部损伤都可能导致喉部或气管的破裂，导致气道阻塞和/或严重出血进入气管支气管树。这种情况紧急需要一个确定性的气道。 涉及喉部和气管破裂或因血液进入软组织而导致气道压迫的颈部损伤可能会导致部分气道阻塞。最初，有这类严重气道损伤的患者可能能够维持气道通畅和通气。然而，如果怀疑气道受损，需要一个确定性的气道。为了防止加重现有的气道损伤，应谨慎地插入气管内插管，并最好在直接视觉下进行。气道通畅性的丧失可能是突然的，通常指示早期进行外科气道建立。 喉部创伤 虽然喉骨折很少见，但它们可能会导致急性气道阻塞。这种伤害的表现包括三个临床迹象： 1. 声音嘶哑 2. 皮下气肿 3. 可触及的骨折 完全阻塞气道或由部分阻塞引起的严重呼吸困难需要尝试插管。灵活的内窥镜插管在这种情况下可能有帮助，但前提是能够迅速执行。如果插管失败，表明需要紧急气管切开术，随后进行手术修复。然而，在紧急情况下执行气管切开术困难，可能会伴有大量出血，并且耗时较长。尽管在这种情况下不是首选，但外科环甲膜切开术可以是挽救生命的选择。 喉部或气管的穿透性创伤可能是明显的，需要立即处理。完全气管切断或气道因血液或软组织阻塞而闭塞可能会导致急性气道妨碍，需要立即纠正。这些伤害常常与食道、颈动脉或颈静脉的创伤有关，以及软组织的破坏或肿胀。 喘息声表示部分气道阻塞，可能突然变成完全阻塞，而呼吸声的缺失则表明完全阻塞。当患者的意识水平降低时，检测到明显的气道阻塞更加微妙，而吃力呼吸可能是气道阻塞或气管支气管损伤的唯一线索。 如果根据受伤机制和微妙的体征怀疑喉部骨折，计算机断层扫描（CT）可以帮助诊断这种伤害。 气道阻塞的客观迹象 对于有气道困难的客观迹象或生理储备有限的患者，必须非常小心管理。这适用于肥胖患者、儿童患者、老年患者和面部受创的患者等。 以下步骤可以帮助临床医生识别气道阻塞的客观迹象： 1. 观察患者以确定他或她是否焦虑（暗示低氧血症）或呈现呆滞（暗示高碳酸血症）。紫绀表明由于氧合不足导致的低氧血症，可以通过检查指甲床和口周围的皮肤来识别。然而，紫绀是低氧血症的晚期发现，而且在有色人种皮肤中可能难以发现。寻找撤回现象和使用辅助呼吸肌肉，如果存在，可以提供气道妨碍的额外证据。在气道评估的早期使用脉搏血氧饱和度仪可以在发展成紫绀之前检测到氧合不足。 2. 闻及异常声音。喘息声是阻塞呼吸的声音。打鼾、咕噜声和鸣响声（呼吸困难的声音）可能与咽部或喉部的部分闭塞有关。声音嘶哑（发音困难）暗示功能性喉部阻塞。 3. 评估患者的行为。具有攻击性和好斗的患者实际上可能是缺氧；不要假设是中毒。 二、通气 确保气道通畅是向患者提供氧气的重要步骤，但这仅是第一步。只有在通气也足够的情况下，通畅的气道才能对患者有益。因此，临床医生必须寻找任何不充分通气的客观迹象。 问题识别 通气可能因气道阻塞、通气机械改变和/或中央神经系统（CNS）抑郁而受损。如果清理气道不能改善患者的呼吸，就必须识别和管理问题的其他原因。直接对胸部的创伤，特别是伴有肋骨骨折，会导致呼吸时疼痛，并导致快速、浅表的通气和低氧血症。老年患者和有先天性肺功能障碍的个体在这些情况下有显著的通气衰竭风险。儿科患者即使没有肋骨骨折也可能遭受严重的胸部损伤。 颅内损伤可能会导致异常呼吸模式并妨碍通气的充分性。颈椎脊髓损伤可能导致呼吸肌麻痹或瘫痪。损伤越靠近近端，呼吸受损的可能性越大。C3水平以下的损伤会导致保持膈肌功能但失去肋间肌和腹肌对呼吸的贡献。这些患者通常表现为呼吸时腹部外推，而下部肋骨内拉的锯齿状呼吸模式。这种表现被称为“腹式呼吸”或“膈式呼吸”。这种呼吸模式效率低下，导致快速、浅表的呼吸，从而导致肺不张和通气灌注不匹配，最终导致呼吸衰竭。 不充分通气的客观迹象 以下步骤可以帮助临床医生识别不充分通气的客观迹象： 1. 观察胸部的对称升降和充分的胸壁运动。不对称可能表明肋骨固定、气胸或漂浮胸。吃力的呼吸可能表明患者的通气受到紧迫威胁。 2. 听两侧胸部的气流运动。一侧或双侧半胸胸部听诊音减弱或缺失应使检查者警惕胸部损伤的存在。（见第4章：胸部创伤。）注意快速呼吸频率，因为呼吸急促可能表明呼吸窘迫。 3. 使用脉搏血氧饱和度仪测量患者的氧饱和度并评估外周灌注。然而，请注意，该设备无法测量通气的充分性。此外，低氧饱和度可能是低灌注或休克的迹象。 4. 在自主呼吸和插管患者中使用呼末二氧化碳监测来评估通气是否充分。在插管患者中，呼末二氧化碳监测也可用于确认管道是否位于气道内。 三、气道管理 临床医生必须快速准确地评估患者的气道通畅性和通气充分性。脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳测量是必不可少的。如果发现或怀疑存在问题，应立即采取措施改善氧合并减少进一步通气衰竭的风险。这些措施包括气道维持技术、确定性气道措施（包括外科气道）和提供辅助通气的方法。由于所有这些操作都可能需要颈部运动，在排除了适当的影像学附属检查和临床评估后，所有有脊柱损伤风险的创伤患者均需要限制颈椎运动。 在开始气道管理措施之前和之后都需要高流量氧气。硬质吸引装置是必不可少的，应随时准备使用。面部受伤的患者可能伴有筛板骨折，任何通过鼻子插入的管道都可能进入颅骨。 需要气道管理的戴头盔患者在移除头盔时必须保持头部和颈部处于中立位置（见图2-3；也可在MyATLS移动应用上查看头盔移除视频）。这是一种两人操作程序：一人从下方限制颈椎运动，而另一人则从上方扩张头盔两侧并移除头盔。然后，临床医生从上方重新限制颈椎运动，并在气道管理期间固定患者的头部和颈部。在已知颈椎损伤的患者中，使用石膏切割器在稳定头部和颈部的同时移除头盔，可以最小化颈椎运动。  图，头盔的移除是一种需要两人进行的操作。当一人限制颈椎的移动（A）时，另一人则将头盔向两侧扩张。然后，这个人移除头盔（B），同时确保头盔从鼻子和枕骨处脱离。头盔被移除后，第一人支撑患者头部的重量（C），而第二人接管限制颈椎运动的任务（D）。 预测困难的气道管理 在尝试插管之前，评估患者的气道以预测操作的难度。表明气道操作可能有困难的因素包括： - 颈椎损伤 - 颈椎严重关节炎 - 重大的颌面或下颌创伤 - 口腔开口受限 - 肥胖 - 解剖学变异（例如，下巴后缩、过咬和短而肌肉发达的颈部） - 儿科患者 遇到这类困难时，应由熟练的临床医生协助。 助记词LEMON是评估困难插管可能性的有用工具（见框2-1；也可在MyATLS移动应用上查看LEMON评估）。LEMON在麻醉前评估中被证明是有用的，其中几个组成部分在创伤中特别相关（例如，颈椎损伤和口腔开口受限）。寻找困难气道的证据（例如，小嘴或下巴、大过咬或面部创伤）。任何明显的气道阻塞都呈现出立即的挑战，而在大多数遭受钝性创伤后的患者中限制颈椎运动增加了建立气道的难度。在决定是否立即进行药物辅助插管时，依靠临床判断和经验。   气道决策方案 图2-4提供了一个用于确定气道管理适当途径的方案。这个算法仅适用于那些处于急性呼吸窘迫或停止呼吸、需要立即处理气道且基于损伤机制或体检发现可能有颈椎损伤的患者。（也可在MyATLS移动应用上查看功能性气道决策方案。）  图，气道决策方案。临床医生使用这一方案来决定气道管理的适当途径。注意：ATLS气道决策方案是处理创伤中气道管理的一种通用方法。许多中心已经开发了其他详细的气道管理方案。确保复习并学习您所在创伤系统团队使用的标准。 气道管理的首要任务是确保在限制颈椎运动的同时继续供氧。临床医生最初通过定位（即，下颚提升或下颚推前操作）和使用初步气道技术（即，鼻咽通气道）来完成这项任务。然后，一个团队成员在第二人手动限制颈椎运动的同时放置气管内插管。如果无法插入气管内插管并且患者的呼吸状况处于危险中，临床医生可能会尝试通过喉罩气道或其他声门上气道设备进行通气，作为通往确定性气道的桥梁。如果这种措施失败，他们应该执行环状甲状腔切开术。这些方法将在以下章节中详细描述。（也可在MyATLS移动应用上查看气道管理技巧视频。） 气道维持技术 在意识水平下降的患者中，舌头可能会后倒并阻塞下咽部。为了迅速纠正这种形式的阻塞，医疗保健提供者使用下巴抬起或下颚推前操作。然后可以通过鼻咽通气道或口咽通气道维持气道。用于建立气道的操作可能会产生或加剧颈椎损伤，因此在这些程序中必须限制颈椎运动。 仰额抬颏操作 下巴抬起操作是通过将一只手的手指放在下颌下方，然后轻轻向上提起以使下巴前伸来执行的。用同一手的拇指轻轻压下下唇以张开嘴巴（见图2-5）。拇指也可以放在下颌前牙后面，同时轻轻抬起下巴。使用下巴抬起操作时不要过度伸展颈部。  推下颌操作 执行下颚推前操作时，用双手分别抓住下颌的角，然后将下颌向前移动（见图2-6）。当与口罩-袋式装置的面罩一起使用时，这种操作可以产生良好的密封和充分的通气。与下巴抬起操作一样，注意不要伸展患者的颈部。  鼻咽通气道 鼻咽通气道从一侧鼻孔插入，轻轻地通过到后口腔。应将其充分润滑并插入看起来无阻塞的鼻孔。如果在引入气道时遇到阻塞，停止并尝试另一侧鼻孔。对于怀疑或可能有筛板骨折的患者，不要尝试此程序。（参见附录G：气道技能和鼻咽通气道插入视频，可在MyATLS移动应用上查看。） 口咽通气道 口用气道插入到舌头后面的嘴里。首选技术是将口用气道倒置，即曲线部分朝上，直到触及软腭。此时，将设备旋转180度，使曲线朝下，并将其滑入舌头上方的位置（见图2-7；也可在MyATLS移动应用上查看口咽通气道插入视频）。  图，口咽通气道插入的替代技术。A. 在这种技术中，口咽通气道被倒置插入，直到遇到软腭。B. 然后，设备旋转180度，滑过舌头安置到位。不要在儿童中使用这种方法。注意：必须限制颈椎的移动，但为了强调气道插入技术，此操作在说明中没有展示。 不要在儿童中使用这种方法，因为旋转设备可能会损伤口腔和咽部。相反，使用舌板压低舌头，然后将设备曲面朝下插入，注意不要将舌头推向后方，这会阻塞气道。 这两种技术都可能引起恶心、呕吐和吸入性肺炎；因此，在有意识的患者中使用时要小心。能够容忍口咽通气道的患者很可能需要插管。（参见附录G：气道技能。） 声门上和声门外装置 以下声门外或声门上装置在管理需要高级气道辅助设备的患者中发挥作用，但在气管插管失败或不太可能成功的情况下使用。这些装置包括喉罩气道、可插管喉罩气道、喉管气道、可插管喉管气道和多腔食道气道。 喉罩气道和可插管喉罩气道 喉罩气道（LMA）和可插管喉罩气道（ILMA）已被证明在治疗气道困难的患者中有效，特别是当气管插管或口罩-袋式通气尝试失败时。喉罩气道的示例见（图2-8）。注意，LMA并不能提供确定性气道，而且如果没有适当的培训，正确放置这种设备是困难的。  ILMA是对该设备的改进，允许通过LMA进行插管（参见MyATLS移动应用上的喉罩气道视频）。当患者到达急诊室时已经放置了LMA或ILMA，临床医生必须计划提供确定性气道。 其他不需要气囊充气的装置，如i-gel®声门上气道装置，如果可用，可以代替LMA使用（图2-9）。  图, i-gel®经喉气道是一种创新的单次使用的设备，旨在提供一个高效且容易插入的经喉气道通路。使用此设备时，气道的尖端应定位在上食管开口。气囊应位于喉骨架构上，而上颚前牙应休息在一体成型的咬合块上。i-gel的设计旨在通过其独特的非充气气囊，贴合患者的喉部解剖结构，从而提供一个安全且有效的气道管理方案。这种设计减少了对软组织的压力，同时提供了良好的气道密封，减少了气体泄漏的风险，并降低了气道损伤的可能性。 喉管气道和可插管喉管气道 喉管气道（LTA）是一种声门外气道装置，与LMA在提供成功患者通气方面具有类似的功能（图2-10）。ILTA是该设备的进化，允许通过LTA进行插管。LTA不是确定性气道装置，因此需要计划提供确定性气道。与LMA一样，LTA的放置不需要直接观察声门，也不需要对头部和颈部进行重大操作。 多腔食道气道 一些院前医护人员使用多腔食道气道装置在无法实现确定性气道时提供氧合和通气（图2-11）。其中一个通道与食道相连，另一个与气道相连。使用这种装置的人员接受培训，以观察哪个通道阻塞食道以及哪个为气管提供空气。然后用气球封闭食道通道，对另一个通道进行通气。使用二氧化碳探测器可以提供通气的证据。 在适当评估后，必须移除多腔食道气道装置和/或提供确定性气道。应监测呼末二氧化碳，因为它提供了关于通气和灌注的有用信息。 确定性气道 回顾一下，确定性气道需要一个管子放置在气管内，气囊在声带下方充气，管子连接到富氧的辅助通气装置，并且用适当的稳定方法固定气道。有三种类型的确定性气道：口咽气管插管、鼻咽气管插管和外科气道（环状甲状膜切开术和气管切开术）。建立确定性气道的标准基于临床发现，包括： - A —无法通过其他方式维持通畅的气道，存在迫在眉睫或潜在的气道威胁（例如，吸入性损伤、面部骨折或后咽部血肿后） - B —无法通过面罩氧气补充维持足够的氧合，或出现呼吸暂停 - C —因脑部低灌注导致的意识不清或对抗行为 - D —意识不清表明存在头部损伤并需要辅助通气（格拉斯哥昏迷评分[GCS] 8分或以下），持续性癫痫活动，以及需要保护下呼吸道免受血液或呕吐物吸入 表2-1概述了确定性气道的指征。 患者状况的紧迫性和气道干预的指征决定了要使用的气道管理的适当路径和方法。持续的辅助通气可以通过补充镇静剂、止痛药或肌肉松弛剂（根据需要）来辅助。评估患者的临床状态和使用脉搏血氧仪有助于确定确定性气道的需要、需要的紧迫性以及由此推断出的气道放置的有效性。对于需要气道管理的患者，颈椎同时受伤的潜在风险是一个主要关切。 气管插管 尽管确定颈椎是否有骨折很重要，但在明确需要时，在建立确定性气道之后再进行CT扫描或颈椎X光检查，不要先行获得放射学研究。格拉斯哥昏迷评分（GCS）8分或以下的患者需要迅速进行插管。如果没有立即插管的需要，应进行颈椎的放射学评估。然而，正常的侧位颈椎片不能排除颈椎损伤的可能性。 口咽插管是保护气道的首选途径。在一些特定情况下，并根据临床医生的专业知识，鼻咽插管可能是自主呼吸患者的一个选择。当正确执行时，这两种技术都是安全有效的，尽管口咽插管更为常用，并且在重症监护室（ICU）中引发的并发症更少（例如，鼻窦炎和压力坏死）。如果患者有呼吸暂停，指示进行口咽插管。 面部、额窦、颅底和筛板骨折是鼻咽插管的相对禁忌症。鼻骨骨折、浣熊眼（眼眶周围双侧瘀斑）、巴特尔征（耳后瘀斑）和可能的脑脊液（CSF）泄漏（鼻漏或耳漏）都是这些损伤的迹象。与口咽插管一样，要采取预防措施限制颈椎运动。 如果临床医生决定进行口咽插管，推荐使用三人技术并限制颈椎运动（参见MyATLS移动应用上的高级气道视频）。 在气管插管期间施加环状软骨压力可以减少误吸的风险，尽管这可能会减少喉部的视野。通过对甲状软骨施加向后、向上和向右的压力（BURP）可以帮助观察声带。当增加环状软骨压力妨碍了喉部视野时，应停止或调整这种操作。需要额外的人手来给药和执行BURP操作。 多年来，已开发了集成视频和光学成像技术的替代插管设备。在特定情况下，由经验丰富的提供者使用这些设备可能对创伤患者有益。必须仔细评估情况、设备和可用人员，并且必须有救援计划。 图2-12展示了通过可插管喉罩进行插管。一旦引入面罩，就插入一个专用的气管导管，允许盲插管技术。 埃施曼气管导管引入器（ETTI），也称为硬橡胶导管（GEB），可在遇到问题气道时使用（图2-13）。当患者的声带在直接喉镜下无法被看到时，临床医生使用GEB。实际上，使用GEB使得近80%的院前患者在直接喉镜检查困难的情况下实现了快速插管。 GEB应超过会厌部，其倾斜的尖端朝前（参见MyATLS移动应用上的硬橡胶导管视频）。通过感觉随着GEB远端尖端沿着软骨性气管环摩擦时产生的点击声（在65%–90%的GEB放置中存在）来确认气管位置；插入食管的GEB将无阻力地完全通过（图2-14）。 图，GEB（Gum Elastic Bougie）是一种设计用于辅助困难插管的工具。它是一种细长、灵活且有弹性的插管辅助器，经常被用于当直接喉镜或视频喉镜视野不佳时辅助进行气管插管。下面是GEB插入的步骤：A. GEB应涂抹润滑剂，然后将其置于会厌的后方，尖端朝向颈部前方倾斜。B. GEB滑入会厌下方，并以半盲或盲操作的方式操纵进入气管。这一步骤需要技术熟练的操作者，因为过程中很大程度上依赖于操作者的感觉和经验。C. GEB插入气管的位置可以通过当尖端经过气管的软骨环时可触摸到的“点击”声来确认。这些“点击”声是GEB尖端碰触到气管软骨环时产生的，是插入正确位置的一个物理反馈。使用GEB时要非常小心，以避免损伤喉部结构。一旦GEB成功定位于气管内，就可以通过其作为导向将气管导管顺利插入。这种方法尤其适用于因解剖结构异常、颈部活动受限或其他情况导致的困难气管插管情况。 在确认GEB位置之后，将润滑的气管导管沿着导管超过声带。如果气管导管在杓状软骨或杓会厌褶皱处受阻，稍微撤回导管并逆时针旋转90度以便于越过阻塞。然后，取出GEB并通过听呼吸声和使用呼气末二氧化碳监测（Capnography）来确认导管位置。 经直接喉镜检查并插入口咽导管后，充气囊并开始辅助通气。导管放置正确的迹象是双侧听到均匀的呼吸声，且在上腹部未探测到咕噜声（即，轰鸣或咕噜声）。吸气时上腹部出现咕噜声表明食管插管，需要取出导管。 使用二氧化碳检测器（理想情况下是毛细管图或彩色CO2监测设备）有助于确认气道是否正确插管。呼出气中存在CO2表示气道已成功插管，但不能确保气管导管在气管内的正确位置（例如，仍可能发生主支气管插管）。如果未检测到CO2，则发生了食管插管。在排除食管插管的可能性后，最好通过胸部X光确认导管在气管内的正确位置。彩色CO2指示器不适用于生理监测或评估通气的充分性，这需要动脉血气分析或连续呼气末二氧化碳分析。 在确定导管位置正确后，将其固定。如果患者被移动，通过双侧肺野的听诊来重新评估呼吸声的均匀性以及通过重新评估呼出的CO2来确认导管位置。 如果口咽插管在第一次尝试中失败或者难以观察到声带，使用GEB并开始为处理困难气道做进一步准备。 药物辅助插管 在某些情况下，不使用药物也可以安全地进行插管。在创伤患者中使用麻醉剂、镇静剂和神经肌肉阻滞药进行气管插管可能是危险的。然而，偶尔对于确保气道的需求证明了使用这些药物的风险是合理的；因此，理解它们的药理学，掌握气管插管的技术，并在必要时能够确保外科气道是非常重要的。在需要控制气道但保留了迷走神经反射的患者中，特别是那些遭受头部创伤的患者，指示进行药物辅助插管。 药物辅助插管的技术如下： 1. 准备一个失败时的计划，包括执行外科气道建立的可能性。了解你的救援气道设备位置。 2. 确保抽吸和提供正压通气的能力已就绪。 3. 使用100%氧气为患者预充氧。 4. 在环状软骨上施加压力。 5. 根据当地方案，给予诱导药（例如，艾托米酯，0.3mg/kg）或镇静剂。 6. 静脉注射1至2 mg/kg琥珀酰胆碱（通常剂量为100 mg）。 患者放松后： 7. 经口插管。 8. 充气囊并通过听诊患者的胸部和确定呼出气中二氧化碳的存在来确认导管位置。 9. 松开环状软骨压力。 10. 为患者通气。 依托米酯不会对血压或颅内压产生负面影响，但它可以抑制肾上腺功能，且并非在所有地方都能获得。这种药物确实提供了足够的镇静，这对这些患者有利。使用艾托米酯和其他镇静剂时要非常小心，以避免在患者镇静时失去气道。然后给予琥珀酰胆碱，这是一种短效药物。它的麻痹作用起效快（<1分钟），持续时间不超过5分钟。 使用镇静剂和神经肌肉阻滞剂最危险的并发症是无法建立气道。如果气管插管失败，必须使用口袋面罩装置为患者通气，直到麻痹消退；因为这个原因，长效药物不常用于快速顺序诱导（RSI）。由于严重挤压伤、大面积烧伤和电伤患者潜在的严重高钾血症，对琥珀酰胆碱使用必须非常谨慎。对于有慢性肾衰竭、慢性瘫痪和慢性神经肌肉疾病的患者，需要极度小心。 如硫喷妥钠和镇静剂等诱导剂在血容量不足的创伤患者中潜在危险。实践模式、药物偏好以及气道管理的具体程序因机构而异。关键原则是，使用这些技术的个人需要熟练掌握它们的使用方法，了解与RSI相关的固有陷阱，并能够管理潜在的并发症。 外科气道 当无法进行气管插管时，明确需要考虑其他气道方案，包括喉罩气道、喉管气道或外科气道。在存在声门水肿、喉骨折、严重的口咽出血阻塞气道，或无法通过声带放置气管导管的情况下，需要建立外科气道（即，环甲膜切开术或气管切开术）。对于需要紧急外科气道的大多数患者来说，环甲膜切开术比气管切开术更可取，因为它更容易执行，相关出血较少，且执行时间比紧急气管切开术短。 针刺环甲膜切开术 针刺环甲膜切开术涉及在紧急情况下通过环甲膜将针头插入气管，以短期提供氧气，直到可以放置确定性气道。针刺环甲膜切开术可以提供临时的补充氧合，以便可以紧急而不是紧迫地完成插管。 经皮气管内氧合（PTO）技术是通过将大口径塑料导管——成人为12至14号，儿童为16至18号——通过环甲膜插入气管，位于阻塞水平以下。然后将导管以15 L/min（50至60 psi）的流量连接到氧气上，使用Y形连接器或在氧气源与塑料导管之间的管道上切割一个侧孔。通过将拇指放在Y形连接器的开口端或侧孔上，可以实现间断性吹气，1秒开和4秒关。可以在MyATLS移动应用程序上观看环甲膜切开术视频。 图，针刺环甲膜切开术（Needle Cricothyroidotomy）是一种紧急情况下建立人工呼吸通道的程序，当常规的气道管理策略（如口咽气道插入、面罩通气和气管插管）失败或不可行时采用。这一操作是一种临时措施，旨在紧急情况下迅速恢复气道通畅。完成针刺环甲膜切开术后，应尽快将患者转移到可以进行更高级气道管理的医疗设施。需要强调的是，这种操作需要适当的培训和实践，以确保在必要时能够正确、有效地执行。 使用这种技术，患者可以充分获得30至45分钟的氧合。在不对氧气施加压力的4秒内，会发生一定的呼气。 由于呼气不足，CO2会缓慢累积，因此限制了这种技术的使用，特别是在头部受伤的患者中。 当怀疑完全异物阻塞声门区时，应谨慎使用经皮气管内氧合（PTO）。进行PTO后，可能发生重大的气压伤，包括肺破裂和随后的张力性气胸。因此，必须仔细注意进出气流的有效性。 外科环甲膜切开术 外科环甲膜切开术通过在环甲膜处做一个皮肤切口来执行（参见图2-16）。插入一把弯形止血钳或手术刀柄以扩大开口，然后插入一个小型气管插管或气管切开管（首选内径5至7mm）或气管切开管（首选外径5至7mm）。特别是对儿童，必须小心避免损伤环状软骨，因为环状软骨是上气管唯一的环形支撑。因此，不推荐12岁以下儿童进行外科环甲膜切开术。（参见第10章：儿科创伤。）当使用气管插管时，必须适当固定以防止错位，例如滑入支气管或完全脱出。 A. 触摸甲状腺切迹、环甲膜间隙和胸骨切迹以确定定位。 B. 在环甲膜上做一个皮肤切口，并小心地横向切开膜。 C. 将止血钳或手术刀柄插入切口中，并旋转90度以开启气道。 D. 将适当尺寸的带袖套的气管插管或气管切开管插入环甲膜切口中，将管子朝向远端插入气管。 近年来，经皮气管切开术已被报告为开放式气管切开术的替代方案。在急性创伤情况下，不推荐使用此程序，因为必须将患者的颈部过度伸直以正确定位头部，以便安全进行手术。 四、氧合管理 通过紧密贴合的氧气储备面罩以至少10L/min的流量提供富氧吸入空气是最佳选择。其他方法（例如，鼻导管、鼻罩和无回呼吸面罩）可以提高吸入氧浓度。 因为氧合的变化发生得很快，临床上无法检测到，因此必须始终使用脉搏血氧饱和度监测。当预期插管或通气有困难时，包括在转运严重受伤的患者时，脉搏血氧饱和度监测非常宝贵。脉搏血氧饱和度监测是一种非侵入式的连续测量动脉血氧饱和度（O2 sat）的方法。它不测量氧气分压（PaO2），并且根据氧合血红蛋白解离曲线的位置，PaO2可以有很大的变化（参见表2-2）。然而，通过脉搏血氧饱和度监测测得的95%或更高的饱和度是充分的周围动脉氧合（PaO2 >70 mm Hg，或9.3 kPa）的有力证据。 脉搏血氧饱和度监测需要完好的周围灌注，并且不能将氧合血红蛋白与一氧化碳血红蛋白或高铁血红蛋白区分开，这限制了其在有严重血管收缩和一氧化碳中毒的患者中的用途。严重贫血（血红蛋白<5 g/dL）和低体温（<30°C，或<86°F）降低了该技术的可靠性。然而，在大多数创伤患者中，脉搏血氧饱和度监测是有用的，因为氧饱和度的连续监测提供了对治疗干预的即时评估。 许多创伤患者在插管前可能需要呼吸辅助。可以通过袋式面罩技术实现有效的通气。然而，单人使用袋式面罩的通气技术可能不如两人技术有效，因为两人可以使用两手确保良好的密封。因此，只要可能，袋式面罩通气应由两人执行。（在MyATLS移动应用程序上查看袋式面罩通气视频。） 对于呼吸减弱和/或窒息的患者，初始的插管尝试可能不会成功，可能需要多次尝试。在长时间努力插管期间，必须定期给患者通气。应尽一切努力优化插管条件，以确保第一次尝试成功。插入气管后，使用正压呼吸技术提供辅助通气。可以根据设备的可用性使用体积或压力调节的呼吸器。临床医生应警惕胸腔内压力变化的并发症，这可能将简单的气胸转变为张力性气胸，甚至由于气压伤而导致气胸。在插入确定性气道之前、期间和完成后立即保持氧合和通气。避免长时间的通气和氧合不足或缺失。 团队合作 - 大多数创伤患者需要一个气道管理者的个别关注。在患者到达之前的团队简报期间，团队领导应确定气道管理者的实践专长程度。例如，一些正在培训中的医生，如低年资住院医生，可能不习惯管理复杂气道，比如那些遭受吸入性烧伤的患者。团队领导应确定可能需要协助的人员以及如何快速联系他们。 2- - 如果院前信息显示患者将需要一个确定性气道，那么在患者到达之前准备适当的镇静和药物辅助插管药物可能是明智的。也应确保难插管管理设备易于在复苏室内获取。 - 确定性气道管理的时间可能需要与创伤团队的顾问讨论。例如，在未明显感到不适的颅脑损伤患者中，神经外科团队成员和团队领导之间的讨论可能会有所帮助。 - 患者可能需要转移到CT扫描室、手术室或ICU。因此，团队领导应澄清在插管后谁将负责管理患者的气道和通气。 |
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