胸背疼痛+T波倒置，以为是冠心病，造影却正常？差点误诊！2023-11-22小可真来源：医学界心血管频道心内病例 214 条内容 · 56.0 万人看过 心肌缺血是临床比较常见的一种心血管疾病，心电图的“缺血”表现可由心脏的各种异常所致，但您是否遇到过与非心源性的心肌“缺血”？ 故事背景 李红是一位42岁的图书管理员，也是两个孩子的母亲。管理图书是一份清闲但庄严的工作，工作期间，她总是坐在图书馆里视野最好的角落，沏上一杯咖啡，在香气笼罩下翻开书页，享受文字涤荡着心灵。 最近几周，她总感觉一阵阵背痛伴胸痛，刚开始并不在意，觉得可能是上班时固定的姿势造成，想着吃点止疼药休息几天就好了。可是这种症状并未随着时间推移消退，而是越来越重，持续时间越来越长，以至于让她坐卧不宁。 由于担心持续的不适，她开始寻求医疗救助。 场景一：诊所 李红来到家附近的诊所，小张医生接待了她。李红告诉医生自己这种症状已经有2个月了，这两天病情加重了，非甾体抗炎药的镇痛效果也变弱了。 说着，李红用手划了一下疼痛范围，弥漫至整个胸背部。 虽然医生感觉症状不像是典型的心绞痛症状，但为了打消疑虑，他还是给李红做了一份心电图（图1），当他把图拿到手里一看，顿时眉头紧蹙。 “莫非真是冠心病？”  图1就诊时心电图：Ⅲ、aVF，V1-V4导联T波倒置 限于条件有限，诊所不能进行进一步诊治。小张医生帮助李红联系了市里的医院，随后救护车就载着她驶往目的地。 场景二：医院急诊科 很快，救护车就开到了医院急诊科的门前，接诊的王医生是一位经验丰富、技术全面的急诊科医生。 从小张医生那边已经大致了解了李红的病情后，王医生便开始进行查体，此时李红的血压110/70 mmHg，脉搏75 bpm，体温37.0°C，呼吸频率25次/分，血氧饱和度为100%，值得注意的是她的上肢和躯干弥漫性压痛。 由于小张医生说，考虑冠心病可能性大，于是王医生对李红进行了几份心电图检查，但和图1类似。心脏彩超显示各腔室和心功能正常，未见节段性室壁运动异常。 此时，实验室结果也回报了，肌钙蛋白呈阴性，余化验也未见异常。既然考虑冠心病不能除外，那么冠状动脉CTA是不可或缺的，口头结果回报冠状动脉未见异常！ 怎么回事？李红的病情充满疑点，王医生觉得这将考验他的技能并挑战他对人体内部复杂联系的理解。 正在王医生一筹莫展的时候，护士急冲冲跑过来告诉他，李红出现了下肢无力伴尿潴留。 王医生急忙赶到李红身边进行了神经系统检查，发现双下肢运动能力为1级，肌张力及反射减退，双侧巴宾斯基征缺失。所有感觉均减弱，T6感觉水平和上躯干痛觉过敏，脑神经和双上肢检查正常。 王医生赶紧给李红安排了脊柱核磁共振检查，发现D5/D6压缩骨折合并椎旁和椎内软组织成分对脊髓施加同一水平的压迫，肿瘤侵犯整个椎体和骨盆骨（图2）。 此时，CT室打来电话，李红双侧腋窝淋巴结肿大，右侧乳房存在42×36 mm软组织肿物，考虑脊柱肿瘤转移来源。 王医生请来了神经外科的医生，经过会诊后，李红在使用激素和镇痛药后，接受了脊髓减压手术。  图2脊柱肿瘤 术后3个月，李红双侧肢体运动功能部分恢复至2级，乳腺肿瘤也进行了化疗，而复查心电图（图3）的T波倒置较图1减轻了。  图3术后3个月的心电图 李红的故事讲完了，我们为李红的不幸遭遇感到惋惜，你能从其中学到什么知识点呢？让我为你一一道来。 1、理解心肌缺血的定义 心肌缺血是由冠状动脉供血绝对或相对不足所造成的，轻者为心绞痛，严重者为心肌梗死。 心电图上的ST-T改变往往被人们误读为心肌缺血，实际上心肌病变、心律失常、心力衰竭、高血压等也可以导致ST-T改变。广义上讲，如高血压或肥厚型心肌病所致ST-T改变也属于心肌缺血，表现为微循环供血不足所致心肌复极异常。 2、不能忽视神经系统所致ST-T改变 由神经系统所致的ST-T改变在心内科较为少见，而在骨科或神经外科往往会被忽视。 脊髓损伤后最常见的心电图表现是窦性心动过缓（发生率64～77%），源于交感神经损伤后，迷走神经占优势。缓慢心律失常的发生率在伤后第4天达到高峰，此后逐渐下降，通常在6周内消失，如此后仍不改善，需行永久起搏器安置术。 此外，还有研究发现，脊髓损伤导致的中枢交感神经丧失与心肌复极改变有关，表现为ST段抬高、压低或T波倒置。T6以上的损伤还可能导致PR和QT间期延长。 综上，面对心电图的异常我们不能孤立地分析心脏本身，还需要结合患者的临床表现整体分析，才能做出正确的诊断。 仅供医学人士参考 |
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