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病 历  患者女性，66岁 2023.11.28因“确诊心肌梗死术后10余天”入院 现病史：入院10余天前，患者无明显诱因的出现胸痛、胸闷不适，伴有濒死感，大汗淋漓，家属发现后立即送往某三甲医院就诊，诊断为“急性冠脉综合征、急性非ST段抬高型心肌梗死、主动脉夹层A型，急性心力衰竭，高血压2级很高危，急性胃黏膜病变，肾功能不全”。 予以左心导管检查术+冠状动脉造影+经皮冠状动脉支架植入术治疗。术后患者未诉胸痛胸闷不适，伴有全身乏力，双下肢活动障碍，无寒战高热，无夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，无恶心呕吐、腹胀黑便等症状，患者为进一步巩固治疗，遂于今日转到我院就诊，门诊以“急性非ST段抬高术后”收入我科，患者发病以来精神、食欲、睡眠差，大便正常，持尿管带入，体重变化不详。 既往史：有“高血压”病史。 专科情况：发育正常，营养中等，神清，精神差，形体消瘦，面色青灰，呼吸平稳，平车推入病房，口唇稍紫绀，皮肤湿润。舌质暗红，无苔少津，脉弦涩。语声低微。急性病容，表情痛苦，咽部无充血。颈静脉充盈。 气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呈桶状，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，无胸膜摩擦感，闻及散在少许湿啰音，未闻及哮鸣音，心前区无隆起，相对浊音界正常，心率70次/分，心律齐，心尖区未闻及病理性杂音。 腹部平坦，剑突下深压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音5次/分。骶尾部见20X20cm大片红斑，见大小不等水泡，部分破溃，少许渗液。双下肢无水肿。右足背未扪及血管搏动，左足背扪及血管搏动减弱，双下肢皮温冷。右下肢肌力1级，左下肢肌力2级，双上肢肌力4级。 辅助检查：心肌标志物：肌酸激酶同工酶质量测定 8.33ng/ml、心肌肌红蛋白测定 1472ng/ml。B型钠尿肽：B型钠尿肽（BNP)测定 287pg/ml。血凝六项(含D-二聚体测定）：凝血酶原时间 15.0Sec、纤维蛋白原 5.1 g/L、D-二聚体 4.25ug/Ml。 生化：丙氨酸氨基转移酶 296 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 208U/L、γ-谷氨酰基转移酶 89U/L、碱性磷酸酶 195U/L、总蛋白 59g/l、白蛋白 27g/l、尿素 12.96mmol/L、肌酐 94.7μmol/l、葡萄糖 13.38mmol/L、血清载脂蛋白a 615nmol/L、乳酸脱氢酶 638U/L、a-羟丁酸脱氢酶 457U/L、肌酸激酶 3518U/L。 2023-11-28 13:01 血常规：白细胞数目 11.6×10^9/L、中性粒细胞百分比：86.7%、中性粒细胞数 10.06×10^9/L。超敏C反应：C-反应蛋白 64.4mg/L、超敏C-反应蛋白 >10.0mg/L。 中医诊断：胸痹 西医诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死术后 2、急性冠脉综合征 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 4、心力衰竭 5、主动脉夹层A型 6、高血压2级 很高危 7、急性胃黏膜病变 8、低蛋白血症 9、肾功能不全 10、肺部感染 11、肝功能不全 12、褥疮 2023.12.04一诊：患者精神差，呼之不答题，口唇干，舌干苔厚腻无津液（当时伸舌困难无舌苔照片），脉沉细弱。 六经辨证：太阴病夹湿热 治则：邪膜达原、生津，给邪气出路 拟方：达原饮、三仁汤、升降散、麦门冬汤合方 处方：姜厚朴 20g，槟榔 20g，草果 20g ，黄芩片 15g，知母 15g，薏苡仁 30g，燀苦杏仁 15g，豆蔻 15g，滑石 30g，通草 10g，淡竹叶 30g，姜半夏 30g，人参片 20g，麦冬 30g ，砂仁 15g，天花粉 30g，大黄 6g，姜黄 12g ， 蝉蜕 12g， 炒僵蚕 15g，中药3付 2023.12.07二诊：精神食欲好转，睡眠差，偶有言语不清，语声低微，小便正常，大便解出困难，舌质暗黑，苔干厚腻少津，脉沉细弱。  上方治疗有效，继续予达原饮、三仁汤、升降散、麦门冬汤合方加减。 处方：姜厚朴 20g，槟榔 20g，草果 20g，黄芩片 15g，知母 15g，薏苡仁 30g，燀苦杏仁 15g ，豆蔻 15g，滑石 30g，通草 10g ，淡竹叶 30g ，姜半夏 30g，人参片 20g，麦冬 30g， 砂仁 15g，天花粉 30g，大黄 9g ，姜黄 12g，蝉蜕 12g，炒僵蚕 15g，中药3付 2023.12.18三诊：患者双下肢活动障碍稍缓解，精神食欲、睡眠较前缓解，大小便正常，舌质淡舌苔薄、苔中间黑干厚腻，有津液，脉沉细弱。  六经辨证：太阴病 治则：温阳益气、升陷、活血 处方：四逆汤合升陷汤加味 附片 15g，干姜 12g，炙甘草 15g，黄芪 60g，当归 12g，桂枝 12g，白芍 30g，大枣 12g，北柴胡 3g，鸡血藤 30g，升麻 3g ，桔梗 6g，酒川芎 20g，中药2付 2023.12.20四诊：患者精神好转、食欲睡眠欠佳，双下肢活动障碍较前减轻，但仍不能下床走动，舌体较18日比恢复，舌苔暗黑厚腻，脉沉细弱。  六经辨证：太阴病夹湿热 处方：达原饮、三仁汤、升降散加减 姜厚朴 20g，草果 20g，槟榔 20g ，薏苡仁 20g，豆蔻 12g，燀苦杏仁 12g，滑石 30g，淡竹叶 30g，姜半夏 20g，大黄 6g ，生石膏 30g，姜黄 15g，蝉蜕 15g，炒僵蚕 15g，天花粉 30g，麦冬 30g，黄芪 60g，中药2付 2023.12.23五诊：患者精神食欲睡眠欠佳，双下肢活动障碍较前减轻，可间断移动双下肢，舌苔厚腻面积缩小，暗黑点减轻，脉沉细弱。继续守上方两剂。 2023.12.25查房舌苔情况  2023.12.27查房舌苔情况  六诊：继续守上方 2024.01.02七诊：精神食欲睡眠可，双下肢活动障碍逐渐缓解，但仍不能自行走动，可在床上间断移动及稍抬高，持续时间短暂，舌质淡红，脉沉细弱。  患者久病舌苔薄，淡红，脉沉细予以补中益气汤治疗。 处方：人参片 10g，茯苓 30g，陈皮 15g，当归 12g，黄芪 60g，升麻 6g，柴胡 6g，桔梗 6g，白术 15g，炙甘草 15g，山药 30g，薏苡仁 30g，中药3付 心 得 该患者整个经治过程30多天，从开始的舌苔干厚腻到最后的恢复正常，患者及家属非常满意，并送了锦旗，总体治疗思路着重从以下几个方面： 一是考虑湿热阻滞三焦而呈湿胜热微机理，邪伏膜原 二是在治疗过程中考虑气机下陷、气机出入等问题，随证合用了升陷汤、升降散等 三是中后期考虑久病郁热加生石膏，患者的舌苔变化非常快 四是最后予以补益气血扫尾 申明：由于本人水平不高，以上仅代表个人观点，具体临床应用请遵循：观其脉证、知犯何逆、随证治之。  邓业斌，本科学历，中医全科副主任医师。四川省老年专委会委员、泸州市中医骨伤专委会委员。曾在泸州市中医院骨伤科、四川省人民医院心内科、西南医科大学附属中医院心内科进修学习。 多次参加穴位埋线、董氏奇穴、内热针、胡希恕经方医学传承班第15期等短期培训班学习。师从广西钦州名中医、胡希恕经方医学钦州传承基地负责人林佳明先生。 擅长运用经方治疗常见病、多发病及中西医结合治疗冠心病、慢阻肺、胃痛；骨折手法整复小夹板外固定；埋线减肥、针灸、内热针、董氏奇穴等综合治疗多种疼痛疾病。 撰稿丨邓业斌 编辑丨马煜文 校对丨曾静怡 |
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