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👇  审核专家 陈波 副主任 厦门大学附属中山医院呼吸内科 副主任医师 免疫治疗是一种被誉为最有希望治愈癌症的抗癌手段！ 化疗、靶向治疗更像是请“外援”一起对抗癌细胞，免疫治疗则是请“教官”训练我们自己的“免疫军队”，加强免疫治疗识别癌细胞的能力，并增强“免疫记忆”，这使得很多患者用药起效后可以实现长生存，甚至达到5年、10年不进展、不复发的“临床治愈”状态[1-3]。 为了帮助大家用好这个“抗癌新武器”，厦门大学附属中山医院的陈波主任为大家详细解答了“肺癌患者最关心的免疫治疗4大问题”，一起来看看吧！ 01 什么情况下适合做免疫治疗？ 陈波主任解答 什么情况下适合做免疫治疗，可以分成2大类。 1.Ⅳ期，也就是晚期 排除免疫治疗禁忌后一般是提倡越早用越好。免疫治疗要发挥作用，除了药物因素外，肿瘤微环境和人体免疫环境也发挥了很重要的作用。发现越晚的肿瘤，用药治疗难度是比较大的，因此，有机会用免疫治疗的患者建议尽早用上。 刚开始确诊肿瘤，患者的身体可能还不错，耐受能力较好，此时用免疫治疗药物后，免疫应答是比较理想的，能达到较好的疗效。但如果患者到了最后恶液质的状态，比如看上去皮包骨头了，还出现各种并发症，此时就算你是免疫比较敏感的人群，也未必能发挥比较好的疗效。
提醒：EGFR突变阳性、ALK融合阳性，首选靶向治疗；伴有严重自身性免疫疾病和呼吸衰竭等疾病，自身条件等原因不适合免疫治疗的患者，一般不考虑免疫治疗。
小贴士：由于免疫治疗是通过激活和增强机体自身的免疫功能来实现抗癌作用的，因此如下病人不建议尝试免疫治疗：做过器官移植的患者，有系统性红斑狼疮、干燥综合征、白塞病等自身免疫系统性疾病尚未得到控制的患者；有急性细菌感染尚未得到控制的患者；终末期癌症患者等。 2.术前新辅助免疫治疗和术后辅助免疫治疗 术前新辅助免疫治疗的很多临床研究已经相继开展，研究结果也比较理想，特别是PD-L1高表达患者，手术前使用免疫治疗联合化疗，为后续的手术治疗创造了非常好的条件，比如手术前病灶和血管关系太密切，手术难度较大，用免疫治疗后肿瘤缩小，为手术创造条件。 假如术前没有做免疫治疗，手术后发现分期在Ⅱ期以上或者ⅢA期，如果发现术后病理标本提示PD-L1高表达，术后也可以考虑使用术后辅助免疫治疗。 “有机会做手术的患者，是手术前用免疫还是手术后用免疫？” 回答：临床中的决定条件是标本好不好穿刺。如果术前就好穿刺，手术还没做就可以穿刺化验下，有没有基因突变，有没有免疫高表达，来决定用药；如果病灶不好穿刺，不好拿标本的，影像学上肿瘤标志物等各种条件看过后像肺癌了，没有远处转移，符合做手术指征，考虑直接做手术，手术切下来标本再去做基因检测和免疫表达检测，再考虑如何做辅助治疗。 02 免疫治疗副作用有哪些？ 陈波主任解答 免疫治疗的副作用可以从头到脚全身各个系统都可能出现，所以处理方式也不同。 1.全身 低烧、全身酸痛，像得了一场流感一样，一般发生在输液当天或者是输液后的两三天内，这种反应一般可以自行缓解。 2.头部 头晕、头痛，整个人精神状态不好，可能是出现了自身免疫系垂体炎。 3.脖子 脖子里面的甲状腺，用免疫治疗后可能导致甲亢，患者容易出现心慌、发烧、手抖，再严重的话会导致甲状腺功能低下，此时可以补充一些人工替代的甲状腺激素。 4.肺部 肺部容易出现免疫系肺炎，患者会出现干咳、呼吸困难，一般轻度免疫系肺炎不用特殊处理，但如果严重了，患者伴随呼吸困难了，可以用一些激素，住院吸氧等来缓解呼吸困难症状，同时还要用其它的药物来控制免疫反应。 5.胸部 胸部容易出现免疫性心肌炎，这是比较危险的，有可能会导致恶性的心律失常，心脏功能衰竭，死亡率是非常高的，不过它在免疫治疗副作用中出现的概率是比较低的。 6.腹腔 这块容易出现免疫性肝炎。中国是乙肝大国，用免疫治疗前一半会查一下乙肝两对半，乙肝病毒DNA，如果病毒比较活跃，患者一般需要先吃恩替卡威来抗乙肝病毒。 7.肝脏 旁边就是胰腺了，容易出现免疫系胰腺炎，也是比较危险的。在觅健社区有位福建的觅友，因为他免疫治疗后的免疫系胰腺炎也是比较厉害的，出现腹腔剧烈疼痛、腹水，吃不下东西。 8.肠道 免疫性结肠炎最常见的就是腹泻，排泄物粘液血便比较多，这是因为免疫性肠炎攻击肠粘膜的时候会出现一些出血坏死。 9.皮肤 免疫系皮疹不及时干预也可能导致比较严重的问题，比如脓疱疹，皮肤坏死感染化脓就比较难处理了。因此早期可以在表面用一些激素去局部涂抹。 10.比较少见 比较少见的免疫毒副作用，比如有的人会血小板白细胞莫名其妙下降，出现骨髓抑制。 陈波主任总结 1.重视免疫治疗副作用 相对来说免疫治疗的风险是比化疗更高的，因为化疗的副作用它还是比较清晰和集中的，而免疫治疗副作用非常广，有些还比较隐蔽，比如有的患者胃口不好或者拉肚子，可能是比较危险的免疫系性肠炎或者免疫性胰腺炎，晚几天处理就可能导致严重的并发症。因此，免疫治疗后出现任何不舒服，建议和医生联系，避免错过处理时间。 2.免疫治疗出现副作用时间不定 免疫治疗的毒副反应出现时间不是特别有规律的，甚至有的患者会在治疗一年多后还出现，比如免疫治疗对血管的影响，后面出现心肌缺血，它就是慢慢来的。
觅健科普君整理副作用缓解建议，仅供参考： 皮疹 ①对于轻度皮疹，一般不需要调整免疫治疗药物剂量，可局部使用1%或2.5%氢化可的松软膏或1%克林霉素软膏或红霉素软膏，皮肤干燥伴瘙痒者，薄酚甘油洗剂或苯海拉明软膏涂瘙痒局部。两周后对皮疹程度行再次评估（可由专业人士或患者自己进行），若情况恶化或无明显改善，则进入下一步。 ②对于重度皮疹患者，应该及时前往医院做相关检查，询问医生是否需要停药或者换药。 腹泻 ①清淡饮食，避免可能加重腹泻的食物，如辛辣、油腻的食物。 ②首次出现即开始对症治疗，常用的药物有易蒙停和泻特灵。对于中度腹泻患者，给予易蒙停首次剂量4mg，维持剂量2mg，直到腹泻停止。 ③对症处理后仍不能缓解的则应及时前往医院做胃肠道检查，并询问医生是否需要停药或换药。 ④需要注意的是，对于高龄患者，尤其是80岁以上患者，如果出现腹泻，应当给予全身支持治疗。 乏力 ①注意休息，睡前半小时之内建议不要进行运动，避免在晚上摄入大量食物，保证充足睡眠。 ②劳逸结合，白天可以适当进行一些体力劳动，坚持体育锻炼 。 ③进行病因治疗。对于重度乏力患者应采用病因治疗；对于多种感染性疾病，应给予特异性治疗；对于内分泌缺陷患者，给予激素替代治疗；对于慢性病患者，应加强器官功能的干预或纠正其伴发的代谢紊乱。 瘙痒 ①注意皮肤卫生，避免饮酒，避免食用辛辣刺激的食物，避免挠抓、热水烫洗，以免因皮肤破损而感染。 ②瘙痒难以忍受时，可以采用外用药物治疗。如炉甘石洗剂、含薄荷或樟脑的乙醇制剂、5%多塞平软膏等。需要注意的是，长期使用氢化可的松、地塞米松等糖皮质激素的药物，会导致局部皮肤萎缩干燥。 ③对于重度瘙痒，应及时前往医院，寻求医生帮助。 肌肉关节疼痛 ①轻度疼痛可不用进行特殊处理，可以采用热敷的方式来进行缓解。 ②对于出现重度或者重度肌肉关节痛的患者，可口服低剂量的类固醇药物（0.5mg/kg/d）,可以有效缓解症状。 ③对于严重性肌肉关节痛，应及时前往医院，寻求医生帮助。 肝毒性 患者每次用药期间应该进行肝功能检测。肝功能异常升高至正常范围的3倍以上应每天进行肝功检测，同时进行糖皮质激素治疗+保肝治疗。如果激素治疗4-6天未能缓解症状，需加用英夫利昔单抗治疗。 非特异性间质性肺炎 ①对于处理原则轻度患者，可以采用对症治疗，口服强的松1-3mg/kg/d或甲泼尼龙0.5-1mg/kg/d。 ②对于中度及以上患者，应首先停用免疫药，并进行支气管镜的检查，给予口服或静脉注射激素治疗。情况严重者应及时前往医院，寻求医生帮助。 03 免疫治疗满2年还要继续用吗 陈波主任解答 免疫治疗2年时间线不是绝对的，具体吃多久，医生会结合你当下的情况综合判断。 1.非小细胞肺癌患者的4个临床案例： ①患者使用免疫药物2年，最近复查确诊脑膜转移，这种情况下免疫治疗不能停，同时还需要添加其它治疗来控制脑膜转移。 ②患者使用免疫药物2年，每次复查肿瘤都在持续缩小，也没严重的毒副作用，这种情况下理论上是可以继续用免疫治疗的。 ③患者使用免疫药物2年，复查CR（完全缓解），那理论上是可以停了，毕竟免疫治疗也可能出现毒副作用，可能慢慢累积到后面才出现。 ④手术后用免疫治疗维持2年的患者，病情控制得不错了，先暂停免疫治疗理论上是可以的，后续想要重新用免疫治疗也可以，但记住，一定要在医生指导下，因为医生会结合你当下的情况综合评估。 2.小细胞肺癌患者： 相对来说比非小细胞肺癌更危险，情况比较复杂，是否停药或者继续用药还是建议大家听医生的。 04 患者求助案例
性别：女性 年龄：67岁 身高: 158cm 体重: 58kg 分期分型：肺腺癌ⅢB 基因突变: MET16，EGFR21突变 免疫表达：PDL1表达90 治疗经过：第一次气管镜肺组织基因检测EGFR21, PDL1<1， 达克替尼一个月有效，再两个月复查增大；第二次左腋下淋巴结穿刺组织PDL1表达90，基因检测MET16(不常见)，血液检测EGFR21和MET16，等第二次基因检测期间化疗一次培美和卡铂。现在化疗了两次(第一次培美和卡铂，第二次培美，卡铂，贝伐)，除了副作用老人症状有减轻。 患者问题 1.针对这两个突变可以选什么靶向药联合吗？ 2.有EGFR和高表达可以上免疫吗？ 3.接下来继续化疗好还是化疗联合免疫更好？ 陈波主任解答 1.患者达克替尼不到两个月肿瘤就增大了，靶向治疗效果是不好的。猜测是MET16位点突变反过来可能影响EGFR21突变，导致靶向治疗效果不好。但MET靶向药联合EGFR靶向药的想法，通常医生是不建议的，目前还没有充分的证据表明这样做的安全性和疗效如何。 2.从宏观上来讲，有EGFR突变的患者，对靶向治疗效果越不好，越有可能在免疫治疗上面获得好的治疗效果。 3.后续用化疗联合免疫治疗是尝试方向。因为靶向治疗的疗效并不理想。在身体条件还不错的时候，用化疗带着免疫治疗，是一个可以尝试的机会。  陈波 副主任 厦门大学附属中山医院呼吸内科 副主任医师 专注肺癌诊治研究 在觅健APP问专家栏目累计为患者进行过近7000人次的远程指导 科普君总结：以上就是关于免疫治疗的群答疑活动整理，由于篇幅受限，有些回答这里没办法放出来，觅友们可关注肺癌康复圈公众号，科普君将不定时整理大家的评论反馈给陈波主任，有可能你就是那个被抽中回答的幸运儿哟！ 点击下方关注，了解更多抗癌知识 👇 喜欢的觅友右下角点个“在看”，转发本文让更多觅友能知道这个活动，互相帮助答疑解惑！ 肺癌 相关好文 参考来源 [1]KAECH S M, CUI W. Transcriptional control of effector and memory CD8+ T cell differentiation. Nat Rev Immunol, 2012,12(11):749-61. DOI: 10.1038/nri3307. [2]Garon E et al., Five-Year Overall Survival for Patients With Advanced Non-Small-Cell-Lung Cancer Treated With Pembrolizumab: Results From the Phase I KEYNOTE-001 Study, Journal of Clinical Oncology, 2019.6.2. [3]Luis Paz-Ares et al., Pembrolizuab plus Chemotherapy in Metastatic Squamous NSCLC: Final Analysis and Progression After the Next Line of Therapy (PFS2)in KEYNOTE-407 ESMO, 2019. 内容制作 封面图片：觅健 责任编辑：觅健科普君 |
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