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医案： 蔡某某，女，35岁，自由职业。 2011年7月13日初诊。 【主诉】反复咽喉疼痛3年。 【病史及刻下问诊】3年前患者行剖腹产手术后出现咽喉痛，之后断续发作，经治不效（具体不详），现咽喉疼痛，咽痛时伴两肩酸胀痛，有沉重感。 谈话15分钟以上则有咽痛，咽干。无梗阻感，无咳嗽，无咯痰，无声嘶，无灼热感。平日下午2～3点始作，晨起无痛感，自月经前1～2天起至经净咽痛整日均作。昨日少量流涕，饮“午时茶”后消除。 食欲佳，食后无胃脘胀，矢气不多。夜寐尚安。 大便日1次，成条，色黄。晨起小便偏黄，平时色淡黄，不短，不频，无灼热感，无夜尿。 晨起无口苦，不易口渴。 平素不易出汗，汗少，天热时汗出亦不下达，剂腰还，无黄汗。偶有牙衄。四肢常无诱因出现淤青斑块，无疼痛感，大小不一，小者如钱币，大者如鸡蛋。 孕3产2，平素月经周期29～31天，10～11天净，前5～6天量较多，色鲜红，偶夹有红色小血块，经前无腰酸、乳房胀、小腹胀等症。带下色白，质稀。 剖腹产（2001年冬至凌晨2点）后，冬日怯寒，手足不温，无冻疮。夏日不恶热。平日无腰酸。 【舌脉】 舌质微红，左侧有浅齿痕，尖中苔少，有较多纵横交叉裂纹，根部苔白。 脉略弦涩，尺略沉；右寸分叉、内侧脉细偏浮弦、外侧脉寸前略沉，关上偏浮略旺，关后略沉；左偏细弦，关略浮。 既往无重大疾病史。 中医诊断“咽痛”，证属寒风夹湿瘀热，表证兼里，太阴兼少阳，病涉厥阴，兼肺气津不足。 【处方】 去节麻黄10g，连翘8g，赤小豆5g 桔梗9g，甘草9g，海风藤15g 秦艽20g，苦丁茶（自备）5g 牡丹皮10g，北沙参10g，生地5g 4剂 水煎沸40分钟一日2次，饭后温服。 复诊一：2011年10月12日 服药后，未明显汗出；无两胁胀痛；多语后咽喉仍略痛，略干，下午发作，无梗阻感，无咳嗽，无咯痰。 月经前无明显不适，本次月经6月30日来潮，8～9天干净，色鲜红，无血块；小便色黄；晨起口干，无口苦；肩部疼痛消失。 上方去生地，秦艽，加柴胡10g，黄芩7g，4剂水煎沸40分钟一日2次，饭后温服。 复诊二：2011年11月2日 咽痛缓解，无咽痒，语多则咽部不适感一症减轻；晨起咽喉觉舒；咽喉疼痛时，左肩膀微酸痛； 胸背汗出明显，头部不明显，汗出仍不下达，剂膝关节而还，大腿仅微潮；小腿部瘙痒略减；近几日嗳气多，无胃胀； 昨日大便2次，早晚各1次，晚上大便前腹痛，前软后溏；小便不短，色黄； 原每次月经8～9日干净，末次月经8月1日，经来时小腹微胀、隐隐作痛，经量稍多，多时须更换5、6片护垫、色鲜红，有少许小血块、色褐。 【处方】 薄荷（后下，煎开15分钟）10g 海风藤15g，苦丁茶8g 藿香叶（后下，煎开15分钟）10g 防风8g，木瓜12g，牡丹皮12g 红花10g，当归尾（酒炒另包）9g 连翘10g，赤小豆9g，金银花10g 桔梗9g，甘草9g 4剂 水煎沸40分钟，一日2次，饭后温服。 【随访】 自诉病情有好转，服药后无特殊反应；咽喉疼痛缓解，遇空调仍偶有发作，持续时间及疼痛程度均有减轻。 病案探讨 咽喉，为肺之门户，亦是经脉循行交汇之处。在十二条经脉中，除手厥阴心包经和足太阳膀胱经间接连于咽喉外，其他均直接通达，咽喉更是沟通内外之门户，若气机运行不畅，津液受损，邪犯人体，非常容易引起咽喉的问题。 同时也有医家专门探讨过少阴咽痛问题，因为少阴经循咽喉上行，且咽喉乃少阴之枢机所在。 综合上述情况使得临床探寻咽痛的具体病位变得更加扑朔迷离，众多医家各执一词。 事实上，有一个简便的办法，即依据患者的伴随症状来鉴别具体的经脉。 以本案为例，该患者最初发生咽痛在手术之后，可以考虑术中感受风寒，风寒之邪侵袭手太阴肺经致使患者少量流涕，病邪日久不除，使肺气受损，出现多语则咽痛甚的肺气虚表现， 同时患者咽痛时有肩关节酸痛，而肩关节为足少阳胆经循行之处，再者月经期咽痛甚，而月经乃厥阴肝经所主，因此，判断该患者的咽痛与太阴，少阳以及厥阴关系密切， 而病因则涉及风寒湿以及瘀热，患者语多则咽喉痛甚，考虑肺气津不足，月经量多，兼有血块，考虑厥阴经脉瘀热，瘀则血凝成块，热则迫血妄行。 而咽痛伴随肩关节酸胀，沉重感则考虑少阳风寒湿闭阻，综合以上分析可诊断：寒风夹湿瘀热，表证兼里，太阴兼少阳，病涉厥阴，兼肺气津不足。 治疗大法为祛除太阴风寒湿，通利厥阴少阳经脉，补养肺气，方选麻黄连翘赤小豆汤加减， 麻黄连翘赤小豆汤为伤寒论经方，此方用治表有寒湿，内有郁热之症，兼具辛宣、苦泄、甘淡之用，使寒湿从表经汗出而解，而湿热从内顺小便而出， 此方有祛风除湿化瘀之功效，用治郁热湿浊交蒸最合时宜。再增厥阴经脉药物，如海风藤，秦艽，苦丁茶，丹皮，功善通络逐瘀清热除湿，并用生地，北沙参补肺之气津不足。 二诊增加少阳经药物柴胡和黄芩，清除少阳经风寒湿以及郁热， 三诊去麻黄，恐宣发太过，损伤正气，用红花，归尾增加活血养血化瘀通络之力。 整个治疗过程没有用一味直捣咽喉的药物，例如射干，藏青果，木蝴蝶等，但立足疾病的根本，辨证求因，同样收到良好的效果，这就是中医的魅力所在，只要辨证准确，便效如桴鼓。 姚梅龄教授的医案，问诊总是非常的详细，寒热、二便、经带……真可谓是面面俱到。 问诊是我们了解疾病病因及辨证论治最直接的信息来源。姚老的病案将问诊与辨证论治的关系表现得淋漓尽致，另人深感临床之中问诊的重要。 咽喉虽部位狭小，但涉及的病理因素绝不单一，现代社会的咽痛有其特殊的致病环境，例如空调的广泛使用，以及无处不在的冷饮， 二者均可导致湿聚寒凝，而寒湿之邪日久不除又将郁而化热，甚至久病致瘀，使病情缠绵复杂。 |
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