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王孟英医案浅注（63） 老年暑热痢 朱生甫明经以花甲之年，偶在嘉兴患滞下甚剧，急买棹旋杭，集诸医议治。许敬斋宗景岳，谓痢必本于寒湿，主干姜、桂、朴以温化；洪石生尚东垣，闻其向患脱肛，主清暑益气以举陷。或云素善饮而有鼻衄，血热阴亏，既受暑邪，宜玉女法以两清；或云痢必有积，不必问其余，宜大黄、归、枳以荡涤。 聚议纷纭，乃郎仲和等不知所从而质诸孟英，诊毕，遂问此证何如，当用何药？曰：此滞下证之最难治者也。痢初作即不能起于榻，而五色并见，噤口不食，非暑热之深受，一何至于此极耶？满面红光，鼻赤尤甚，肺热素炽，暑火烁金，故水失化源，溺少而涩，此不可以温燥再劫其津也；肢掣无眠，合目呓语，时时烦躁，视物不明，畏热喜风，口干易汗，阳气浮越，暑渐侵营，故苔虽腻黄，尖红根黑，此不可以升散再扰其阳也；胸次不舒，饮水欲噎，欲噫不达，欲嚏不能，茎缩易嗔，时有恶梦，肝多怫郁，痰阻清阳，故升降不调，中枢窒滞，此不可以滋涩再碍其机也；又非寻常之痢，病仅在府，可以推荡以为功也。参之于脉，右寸关缓滑而寸较抑，左则弦洪而数兼上溢，故知其气郁痰凝，暑火深受，风阳内动，久耗心营，所幸两尺皆平，身无大热，如能治之中肯，尽可无虞。 仲和出诸方云：然则此皆不可服乎？曰：咸治痢之法也。惜尊翁之证，不能合于此药耳。若尊翁之恙，见证虽太错杂，而责重在于肝经，肝属厥阴，风火内寄，故此经之痢，宜柔宜凉，忌刚忌温，以肝为角木，龙性难驯，变化飞腾，病机莫测，但使风阳靖息，庶几险浪不兴，纵有别脉未清，自可徐为疏瀹也。 仲和闻而心折，力恳图维。于是以仲圣白头翁汤为主方，加石菖蒲、川贝母、竹茹开痰舒郁以调其气，犀角、银花、竹叶凉血息风以清其心，冬瓜、蔗梢、凫茈、海蜇煮汤煎药，以清胃热而生津，化府气而濯垢，吞送滋肾丸三十粒，引肝火迅速下行。 服后诸恙递减，粪色渐见，痰果频吐，神气亦安。既而粥食日增，夜眠恬适，始去犀角、雪羹、滋肾丸，加西洋参、阿胶以复其津液。迨痢净而时有血随粪下，为加鸦胆仁，以龙眼肉包而吞之果止。惟肠鸣气泄，稀粪随流，肛坠难收，脉亦弦软，知其病去而正虚也，改用三奇散而安。继予气血交培善后，仍佐蠲痰舒郁，康健较胜曩时，盖并其积年宿疾而去之也。 故生甫谢孟英诗五排结句云：不因施上药，那得挽沉疴。磈磊从今尽，先生殆缓和。 注：普通人患病，择医用药，往往不会多歧多求，当然可能遇上良医也可能遇上庸医；富贵者患病，往往多处问方且自以为慎重，也是有利有弊的行为。此等情形，难简单的分别好坏对错。遇上了古道热肠任劳任怨的良医，难说不是宿有的善缘。花甲之年患暑热痢，问几个医师就有几个不同的说法，病人确实容易心生仿徨。业医者读到此处，更要反思执方治病的浅陋，明白审证求因、辨证施治的重要性。案中解说已比较详尽，尤其是龙眼肉包裹鸭胆子的服用法，张锡纯先生亦多有施用，学者宜细心体会。 风痢案 朱饬庵孝廉，年未三旬，自都中奔丧回杭，患滞下赤白，腹不甚痛，而奔迫异常，能食溺长，医治罔效。孟英脉之，虚弦而软，曰：此不可以常痢视也。以三奇散加归、芎，送香连丸而愈。 注：方书中的三奇散，有若干个不同的版本。此处用的三奇散，应该是黄耆、枳壳、防风三者的组方，治风邪滞于肠道、协调土木气机关系。 阴虚阳亢之痢 吴尔纯八月下旬患滞下，腹痛异常，伊外祖许仲廉，延孟英往诊。形瘦脉数而弦，口渴音微溺涩。乃阴分极虚，肝阳炽盛，伏暑为痢。治法不但与寒痢迥异，即与他人之伏暑成痢者，亦当分别用药也。 与白头翁汤，加知母、花粉、银花、丹皮、金铃、延胡、沙参、芩、连服之（亦治通伏暑成痢之方）。次日复视，痢减音开，而右腹疼胀拒按，为加冬瓜子、乌药、鼠矢，三剂而消，滞下亦愈。惟薄暮火升，面赤自汗，重加介类潜阳而痊。（此方顾及阴虚） 注：“形瘦脉数而弦，口渴音微溺涩。乃阴分极虚，肝阳炽盛，伏暑为痢”，此一句是本案的重点，既简明扼要的介绍了症状表现，又清晰的点明了病机病因。前面这些明了，后续用药也就水到渠成了。 |
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