早读 | 肩周炎的诊疗详解！从解剖到康复训练

你肩痛，我也肩痛，我们都是“肩友”。根据世界卫生组织统计，肩颈痛已成为困扰全球约10亿人的常见病。今天，我们来聊一聊肩痛患者“耳熟能详的肩周炎”。

但是我们要知道：肩痛患者中最常见的肩袖损伤。

那么为什么要写肩周炎呢，因为一说起肩痛，很多人的第一反应就是肩周炎，认为只要稍微运动运动就好了，但事实上可能会越拖越严重。

一、肩部解剖

肩是上肢最大、最灵活的关节。也是最容易“累”的关节之一。

肩关节指上肢与躯干连接的部分，包括臂上部、腋窝、胸前区及肩胛骨所在的背部区域等身体很大的一部分。

广义的肩关节包括：盂肱关节、肩胛胸关节、肩锁关节、胸锁关节、肩峰肱骨间关节。

盂肱关节由肩胛骨关节盂和肱骨头构成，是典型的多轴球窝关节，为全身最灵活的关节，可作三轴运动，即冠状轴上的屈和伸，矢状轴上的收和展，垂直轴上的旋内、旋外及环转运动。

关节囊较松弛，附着于关节盂周缘和解剖颈。关节腔的滑膜层可膨出形成滑液鞘或滑液囊，以利于肌腱的活动。

肱二头肌长头腱就在结节间滑液鞘内穿过穿关节。关节囊上壁的喙肱韧带，从喙突根部至肱骨大结节前面，与冈上肌腱交织在一起并融入关节囊的纤维层。

臂外展超过40°~60°，继续抬高至180°时，长伴随胸锁关节与肩锁关节的运动及肩胛骨的旋转运动。

二、肩周炎的致病因素

研究显示，关节囊及周围韧带组织的慢性炎症及纤维化是肩周炎主要的病理改变。纤维化导致的软组织弹性降低，以及盂肱关节有效容积减小，是肩关节活动受限的直接原因。

肩周炎患者往往先有疼痛然后才出现肩关节僵硬，这提示炎症反应是其发病过程中的早期事件。

1.肩部原因

（1）软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱；

（2）长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力；

（3）上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。

（4）肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。

2.肩外因素

（1）颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛。

（2）因原发病长期不愈使肩部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。

3.肩周炎诱发因素

（1）因天气变化受凉。

（2）经常提拉重物。

（3）患糖尿病、甲状腺疾病、脑卒中、自身免疫疾病等。

三、肩周炎的特点

当肩关节的疼痛与活动限制达到某种程度之后，就不再继续发展，并且疼痛逐渐减轻以致消失，关节的活动功能也逐渐恢复，但也有少部分不能完全恢复。

肩周炎是一种自限性疾病，一般在6~24个月可以自愈，但部分患者不能恢复到正常功能水平，可有长期存在的肩关节疼痛和功能障碍。

四、肩周炎的检查

1.触诊检查

沿着盂肱关节线(前侧和后侧)、肩胛骨和肩袖的肌腱附着部位,逐一检查肩关节的压痛点；同时应触诊肩锁关节、胸锁关节和肱二头肌肌腱。

对肩部施行全程被动活动范围检查,并且通过触诊体会是否感觉到细捻发音、咔嗒声、沉闷音。

2.搭肩试验

正常人手摸对侧肩部时，肘关节可以紧靠胸壁，而肩关节患者搭肩试验多阳性。

3.肩外展试验

①外展开始不痛，到一定程度疼痛，活动度越大越痛，可能为肩关节粘连。

②外展过程中疼痛，上举时反而不痛，可能为三角肌下滑囊炎。

③外展上举 60° ~ 120° 范围内疼痛，超过此范围反而不痛，为冈上肌肌腱炎。

4.肱二头肌长腱试验

肩关节内旋试验

让患者主动做肩过度内旋活动，在屈肘位，前臂置于背后，引起疼痛为阳性，说明为肱二头肌长头腱鞘炎，肩周炎患者为阳性。

抗阻力试验

患者肘关节用力屈曲，医者手握患者腕部，用力对抗，使患者肘关节伸直，若疼痛加剧，为抗阻力试验阳性，说明肱二头肌长头腱鞘炎。

5.摸背试验

患者患肢后伸，手指尖向对侧肩胛骨触摸，正常时能触及肩胛骨下角以上，肱二头肌长头腱鞘炎时，此活动受限，肩周炎患者也受限。

五、鉴别诊断

1.颈椎病

病史：颈部外伤、反复落枕、颈部不适、疼痛；

症状：颈、肩、臂疼痛、伴有麻木；

活动受限：颈强直、活动不灵；

压痛：颈旁、肩胛骨内上角；

体征：击顶试验（+）、臂丛神经牵拉试验（+）、椎间孔挤压试验（+）；

X 线：颈椎生理曲度变直、颈骨质增生、椎间孔变小。

2.喙突下滑囊炎

病史：受凉或慢性劳损病史，起病缓慢；

症状：局部酸痛、胀痛或剧烈疼；

压痛：喙突压痛明显，可触及囊性肿物；

活动受限：肩关节活动无明显受限；

体征：抬举抗阻试验阳性，屈肘提物或内旋时引起剧痛。

3.冈下肌炎

病史：多有劳损或受凉史。

症状：肩背、上臂酸重疼痛或有凉麻感，肩关节外展、内旋疼痛加重。

压痛：冈下窝压痛明显，可触及块状或条索状物。

活动受限：肩关节内收、外展和内、外旋活动受限

抗阻试验：肩关节内收、外旋抗阻试验阳性。

4.肩峰下滑囊炎

疼痛：开始为肩峰下局限的间歇性隐痛，疼痛较轻，逐渐发展成三角肌止点的持续性疼痛。

压痛：肩峰下弥漫性压痛。

肿胀：因滑囊肿胀积液，肩部轮廓增大，可在三角肌前上缘鼓出圆形肿块。

肌肉萎缩：晚期三角肌发生失用性萎缩。

5.肩袖损伤

肩袖损伤也叫冈上肌综合征(不包括冈上肌腱断裂。

病史：急性损伤。

疼痛：肩关节前外侧深部和上臂外侧持续性钝痛，可向颈部、前臂桡侧和手指放射。

压痛：大结节及其后、下缘深压痛。

活动受限：肩关节外展受限，肩袖4块肌肉有各自的运动受限特点。

肌肉萎缩：早期局部肿胀，病程较长者，可出现失用性萎缩。

X 线片：晚期可示骨质疏松，密度不均。

6.大圆肌损伤

疼痛：肩后部牵扯性酸痛。

压痛：肩胛下角压痛，并可触及硬性索条。

活动受限：肩关节后伸受限。

抗阻试验：压住压痛点，上臂内收、内旋、后伸抗阻试验阳性，疼痛加重。

7.肱三头肌长头腱炎

疼痛：肩或上臂后部疼痛，活动时加重。

压痛：肩关节盂下粗隆压痛。

抗阻试验：伸肘抗阻试验阳性。

X 线片：肩关节盂下粗隆增生，密度增高。

六、症状及分期

• 以肩关节周围疼痛、活动受限为主要特征。
• 活动受限以外旋外展和内旋后伸时最为严重。

根据病程的发展，主要分为3期：疼痛期、冻结期和解冻期。

（1）疼痛期

时间长达2~9 个月，以肩痛为主，特征为活动疼痛和夜间疼痛。随病情进展，晚间痛可逐渐变为全天持续性疼痛。

此外，肩部逐渐僵硬，进入下一期。

（2）冻结期

时间可达4~12个月，当然具体因人而异。

此期疼痛逐渐减轻，但肩关节僵硬存在或严重，活动受限，影响日常生活。

（3）缓解期

时间大约持续半年以上。肩痛和活动受限均慢慢出现缓解、恢复正常。

注意

虽然肩周炎是一种可自行好转的疾病。但有调查发现如果不做任何处理仅靠自愈，不少人会留下肩痛和僵硬的后遗症，且病程会更长。

因此，建议这类患者及时就医，遵医嘱治疗或康复训练，避免后遗症的产生。

七、治疗

1.急性期治疗

目标：镇痛。

方法：

• 注意休息，减少肩部肌肉负担。
• 急性发作期可以冷敷。
• 疼痛持续、夜间难以入睡时，可短期服用非甾体类抗炎药；痛点局限时，可行局部痛点封闭治疗。
• 症状持续且严重者，在以上治疗手段无效时，可进行关节腔封闭或神经阻滞疗法。
• 部分患者需要在麻醉下，采用手法松动或关节镜下将粘连的组织松解，然后再注入类固醇或透明质酸钠进行治疗。

2.一般治疗

该病急性期疼痛严重时宜休息，治疗以消炎止疼为主，不宜过多活动。

但急性期过后，无论病程长、短，症状轻、重，患者均应每日进行肩关节的的屈伸旋转及内收外展等主动活动动作，活动以不加重夜间疼痛为限。

常见功能训练有：

（1）钟摆运动

• 站姿，腰部向前弯曲，让手臂完全放松下垂，如图。
• 另一只手抓住桌子或柜台来增加支撑力。
• 向前和向后摇动你的身体，让动力使手臂做圆周运动。
• 这是一个被动运动，惯性会移动手臂，不要使用肌肉来活动。
• 每天完成3组 x 10圈顺时针和逆时针方向，2次/天。

（2）用手杖主动辅助屈曲活动范围

• 站姿，双手拿着手杖。
  
• 患侧肩膀的手应放在手杖的末端。
• 尽量用不受伤的一侧手臂推，可以用受伤一侧的肌肉来辅助这个动作。
• 这个动作应该是缓慢的，在无痛的运动范围内进行。
• 完成2 组 x 10次重复，2次/天。

（3）外旋等距加强

• 站直，手臂抬高90度，手肘放在身体两侧，手掌朝上。
• 慢慢地双手分开，同时保持肩膀向后。
• 集中精力向后和向下挤压你的肩胛骨。
• 重复2 组 x 10次。

（4）肩胛回缩

• 当坐在椅子上时，把脚和膝盖放在比臀部稍宽的位置。
• 保持下巴收拢，挺胸，让脊椎处于中立位置。
• 双臂放在身体两侧。
• 把手臂向后拉，向外旋转，将大拇指向后。
• 保持这个姿势5~10秒，然后松开。

（5）墙壁滑动

• 将前臂放在墙上，肘成90°，一只脚放在另一只脚的前面。
• 把前臂放在墙壁上向上滑动（不要弯曲腰部）。
• 然后再向下滑动
• 重复15次，2组。

八、肩痛，运动可以，但不能盲目

1.轻症肩周炎，可通过训练来改善，但重症不行，一动就痛，太要命。切忌锻炼的方式方法、时间、强度均需在专业人士指导下进行，否则可能导致肩周的二次损伤。

2.肩痛不一定是肩周炎，也可能是其他疾病，如肩袖损伤、骨折等，不能轻易活动，否则反而会加重病情。建议先明确诊断。

3.不同肩痛的患者，病因不同，病情程度不同，切忌随意自我运动、自我用药，还是选择专业人士更可靠。