一、病史资料
1. 一般信息
郑某，女，29岁，就诊于2006年12月1日，节气：小雪。
2.病史
主诉：肛门疼痛伴出血7天，加重1天。
现病史：患者7天前因过食辛辣之品致大便干结，不易解，便时肛门疼痛，便后可缓解，便纸染血，色鲜红，量少，未治疗。今晨排硬便后肛门疼痛较前加重，不能自行缓解，便时肛门滴血，色鲜红，量约3 ml，小便通畅，饮食、睡眠可。
刻下症：肛门疼痛，不能自行缓解，病痛面容，舌质红，苔薄黄，脉数。肛检：截石位6点肛管见一新鲜裂口，见新鲜血迹，肛管紧缩，因患者疼痛明显未行肛内指诊。
既往史：否认“高血压病、糖尿病、心脑血管疾病”等慢性疾病史，否认外伤，否认“结核、肝炎、伤寒、霍乱”等传染病史， 否认药物、食物过敏史，否认手术史，否认输血史，预防接种史不详。
个人史：否认吸烟、嗜酒、嗜药品、嗜麻醉毒品等不良嗜好。否认冶游史。否认疫区接触史。未婚未育。
月经史：14岁初潮，经期27天，行经5~6日。末次月经2006年11月15日，否认痛经史，月经量正常，白带正常。
家族史：父母健康状况一般，否认家族遗传及类似病史。
二、中西医诊断与诊断依据
1.中医诊断
肛裂：热结肠燥证。
本案患者因热结肠燥，大便干结，排便努挣，擦破肛管皮肤而成肛裂，热伤阴液，无水行舟，大便难解。
2.西医诊断
肛裂。根据症状与肛检可确定诊断。
三、干预措施
中医治法：清热润肠，通便止血。
中药处方：槐花9 g、火麻仁15 g、生地黄12 g、玄参9 g、麦冬24 g、黄芩9 g、当归9 g、赤药9 g、枳壳6 g、厚朴9 g。共7剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。外治法用苦参汤熏洗，每日1次。
四、疗效转归
二诊：服用7剂后，患者诉大便通畅，便时肛内疼痛渐轻，便血逐渐减少。守上方继服5剂。
三诊：服用5剂后，患者诉无肛门疼痛，无便血，大便通畅。肛检：肛管裂口已愈合，食指经肛门欠通畅，肛门稍紧，直肠下段未及异常肿物，指套退出无染血。嘱注意清淡饮食，避免熬夜，保持软便，控制排便时间。
