尿路感染的诊断原则及抗菌药物使用原则

尿路感染的定义和分类

一、概述

1.尿路感染

• 肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。

• 通常伴随有尿液病原体检测阳性（细菌性尿路感染为细菌尿）和脓尿。

2.细菌尿

• 尿液中有细菌出现即称为细菌尿。

• 细菌尿可以是有症状的，也可以是无症状（无症状菌尿）的。

• 包括了尿道、尿道口、尿路导管等部位的细菌定植、也包括了污染。

• 临床根据标本采集方式不同而应用不同的“有意义的细菌尿”计数来表示尿路感染

3.脓尿

• 尿中存在白细胞，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答。

• 可以发生于尿路感染，也可发生于尿路非感染性疾病（尿路结石、留置的尿路导管等）引发的尿路炎症反应。

【注意】菌尿和脓尿可以同时出现，也可以单独出现。仅出现菌尿→细菌定植；仅出现脓尿→非感染性尿路疾病

二、流行病学

• 菌尿发生率随着年龄的增长而增加
• 5-14岁女性儿童中菌尿发生率为1%
• 年轻女性增加到4%，以后以每年1%-2%的比例递增，到24岁时有近30％的女性会出现症状性尿路感染需要抗菌药物治疗

三、分类及定义

四、高危感染因素

• 机体抗病能力减弱
• 梗阻因素
• 医源性因素
• 解剖生理因素

五、常见病原菌

1.社区获得性尿路感染

• 革兰阴性菌：变形杆菌、克雷伯菌等
• 革兰阳性菌：粪肠球菌、腐生葡萄球菌等

2.医院获得性尿路感染

• 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌、变形杆菌和铜绿假单胞菌

六、耐药病原菌

1.超广谱β-内酰胺酶（ESBL）细菌

• 是指由细菌质粒介导的能水解氧亚氨基β-内酰胺抗菌药物，并可被β-内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸）所抑制的一类酶。

• 特点：喹诺酮类耐药率较高，可达50％或更高，如在体外实验中未出现耐药，喹诺酮类可视为对ESBL引起的复杂尿路感染的治疗选择，尤其是西他沙星

2.碳青霉烯耐药的肠杆菌目细菌（CRE）

• 对至少一种碳青霉烯类抗菌药物（亚胺培南，美罗培南，帕尼培南，厄他培南，比阿培南等）产生耐药性或产生碳青霉烯酶的肠杆菌目细菌。

• CRE 感染的具体治疗方案需要结合耐药菌流行病学特征、药敏结果、感染部位及感染严重程度、抗菌药物的药代/药效学特点等综合考虑。

3.肠球菌

• 粪肠球菌和屎肠球菌属于需氧革兰阳性球菌，是肠道和生殖道的正常菌群，近年来逐渐成为医院感染的主要病原菌之一。
• 在国内，粪肠球菌和屎肠球菌均为引起尿路感染的重要病原菌，国内多年的细菌流行和耐药监测结果显示肠球菌感染处于男性和女性尿路感染的第2-3位。
• 从药敏数据上看万古霉素和替考拉宁仍是粪肠球菌和屎肠球菌最敏感的药物，但需要警惕的是近年我国耐万古霉素肠球菌（VRE）逐渐增多，所以必须加强尿标本分离肠球菌对糖肽类药物耐药性的监测。

七、诊断

1.症状

• 尿痛、尿频
  
• 血尿、脓尿
• 背部疼痛、肋脊角压痛

2.体格检查

• 男性患者行外生殖器和直肠指诊检查
• 耻骨上区压痛，发热、心动过速
• 肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高
• 女性复发性、难治性尿路感染必须行盆腔检查

3.实验室检查

• 尿常规
  
• 中段尿培养
• 感染指标：CRP，PCT，IL-6

八、鉴别诊断

• 女性有尿路感染症状时应考虑是否存在阴道炎、生殖器溃疡或淋病。通过妇科检查可以明确。
• 有下尿路症状并存在脓尿，但尿培养阴性的患者应考虑有无淋病奈瑟菌或解脲脲原体感染。
• 对有下尿路症状但没有感染证据的女性患者，应与引起下尿路症状的其他疾病如膀胱过度活动等相鉴别。
• 青年男性的尿路感染症状需与前列腺炎引起的下尿路症状相鉴别，中老年男性需与前列腺增生等疾病引起的下尿路症状相鉴别。
• 缺乏充分感染依据的膀胱刺激征患者应除外有无膀胱原位癌的存在。对一般抗菌药物治疗无效的尿路感染应除外有无泌尿系结核。

九、治疗原则