拇外翻Scarf截骨中的卡槽技术

何东生 2024-05-12 发布于江西

展开全文

足拇外翻（Hallux Valgus，HV）是第一跖趾关节向外侧半脱位的关节畸形，以第一跖骨内收、拇趾外翻和旋前为特征，可引起关节疼痛、活动能力下降，进而继发骨关节炎。Scarf截骨术是拇外翻治疗中常用的截骨术之一，比Chevron及第一跖骨基底部截骨术更加稳定，并且具有负重时间早、骨折愈合快等优点，但其纠正第一跖骨旋转的能力有限。北京同仁医院足踝外科团队的研究利用负重CT观察并比较了改良卡槽燕尾榫Scarf截骨术（Dovetailed Notch Scarf Osteotomy，DNSO）与传统Scarf截骨术（Traditional Scarf Osteotomy，TSO）在纠正第一跖骨旋前及其治疗中重度拇外翻畸形的疗效。研究发现，改良Scarf截骨术（DNSO）在纠正第一跖骨冠状面旋前（α角）和跖间角（IMA）方面显示出比传统Scarf截骨术（TSO）更高的矫正能力。此外，DNSO组在术后的功能评分和健康调查评分方面也显著优于TSO组。研究还发现，DNSO组的并发症发生率较低。因此，DNSO在治疗中到重度拇外翻畸形中显示出潜在的优势，尤其是在纠正第一跖骨旋前方面，可能会扩大Scarf截骨术的应用范围。

｜Scarf截骨卡槽技术｜

改良卡槽燕尾榫Scarf截骨术（DNSO）：患者取仰卧位。全身麻醉或踝部阻滞麻醉。根据医生的偏好使用止血带。在第一跖趾关节的内侧进行皮肤切口，直至关节囊。进行第一跖趾关节囊切除术，并移除内侧骨赘。随后进行外侧软组织松解。执行传统的Z形Scarf截骨术。创建远端斜向前外侧的截骨线，以防止第一跖骨缩短。其方向从内侧近端到外侧远端。在将远端段向外平移之前，在第一跖骨的背侧部分制作一个大约2到3毫米深和3毫米高的小型凹槽。在与截骨线相同的近端足底部分，进行近端跖侧部分V形燕尾榫处理。使用Hohmann牵开器完成远端段的平移。然后通过添加1根克氏针作为操纵杆调整冠状面旋转。使用1.5毫米克氏针暂时稳定截骨处。进行透视检查确认后使用全螺纹3.0毫米空心螺钉固定，以确保两段之间的旋转。如果趾间角仍然处于外翻状态，则增加Akin截骨术。根据术前其他趾的跖痛情况，执行Weil截骨术。

▲（A）矢状面Z型截骨线。(B)轴位截骨线和切口制作。（C，D）跖骨头旋转的冠状面矫正。（E，F）制作卡槽的术中视图。（G，H）术中视图，增加1根克氏针作为操纵杆，以纠正跖骨旋转。

▲矫正旋转后，通过近端V形燕尾榫处理、远端卡槽和周围的软组织保持稳定性。远端前外侧斜截骨术是为了防止第一跖骨缩短。

▲1例56岁女性中度拇外翻患者。（A，B）该女性患者在DNSO和Akin截骨术前和术后24个月的X线片。（C、D）WBCT观察手术前后α角的变化。

▲1例55岁女性中度拇外翻患者。（A，B）该女性患者TSO和Akin + Weil截骨术前和术后24个月的X线片。（C、D）WBCT观察手术前后α角的变化。

▲（A，B）卡槽制作术中照片。（C）增加1根克氏针作为操纵杆，以纠正跖骨旋转。（D）术中内侧切口照片。（E，F）该患者在DNSO和Akin截骨术后透视照片。

▲Scarf截骨结合卡槽及燕尾榫技术示意图。A：沿着骨干长轴截骨后，在跖骨远端与跖骨干长轴呈60°截骨（红线方向）；B：于跖骨远端垂直于骨干的截骨（蓝线方向），与红线重合后形成凹槽；C，D：跖骨近端截骨后，推移骨折端实现骨块间的锁定；E：为增加矢状轴的稳定，在跖侧骨块近端制作燕尾榫。

▲改良Scarf截骨示意图。A 截除跖骨头内侧骨赘，暴露第一跖骨干部行“Z”形截骨 B 将下层骨质的近端截去一个底边在外侧的楔形骨片，底边的厚度一般不超过3mm;再将下层骨质的跖骨头处截掉一个小的三角卡槽。C 推移下层骨质，使其向第二跖骨方向旋转靠拢，直至挤压第二跖骨头，将三角卡槽与上层骨质远端外侧缘咬合稳定，用两枚金属螺钉固定。

▲改良Scarf截骨术结合可吸收钉固定技术。A 术前外观照示拇外翻 B 术前X线片示拇外翻角为42°、第一、二跖骨间角为15°、跖内收角为25°、第二至五跖骨间角为20° C 术中“Z”形截骨 D 术中矫形后截骨端稳定，拇外翻角、第一、二跖骨间角、跖内收角、第二至五跖骨间角均减小 E 术后第1 天外观照片示拇趾形态恢复正常 F 术后X线片示拇外翻角为9°、第一、二跖骨间角为0°、跖内收角为22°、第二至五跖骨间角为15° G 术后6周外观照示拇趾维持正常形态 H 术后6周X线片示截骨线模糊，有连续性骨痂通过，拇外翻角为9°、第一、二跖骨间角为1°、跖内收角为 20°、第二至五跖骨间角为16°。