COA笔记：股骨颈不同截骨角度在初次人工髋关节置换中的应用

2019COA大会关节会场，甘肃省定西市人民医院骨一科韩晓亮教授的报告介绍了股骨颈不同截骨角度在初次人工髋关节置换中的应用，小编整理了一些要点，分享给无法来听会的今友学习！

人工髋关节置换术已广泛应用于临床，对于治疗多种关节疾病卓有成效。但临床资料显示，髋关节置换术后，股骨存在骨改建和骨量丢失现象，尤其是股骨近端。现在发现众多的相关因素中，机械力学因素是造成假体松动的主要原因之一。相关学者分析认为47％-59％的骨质丢失源于应力遮挡，并提出应力遮挡是造成髋关节置换术后无菌性松动的原因之一。

日前应力遮挡效应的概念是从材料力学衍变出来的。即当二个或二个以上具有不同弹性模量的成分组成一个机械系统时，将会发生载荷、应力和应变重分配现象，具有较高弹性模量的成分承担较多的载荷，较低者少承担或不承担载荷，应变也相应减少，此即为应力遮挡效应。常规髋关节置换后股骨近端应力最高区域出现在假体末端区域，加之假体和骨之间显著的模量差，因此临床上70％-90％的术后骨折出现在假体末端水平。

因此，学者一般认为中立位的假体植入可以避免出现假体末端的应力集中现象，术中须避免假体的内外翻，通常后期复查X片显示假体末端骨皮质出现增厚，仔细阅片发现此类患者往往伴有术后假体的内外翻，随着后期长期活动及活动量加大，载荷受力不均，假体松动难以避免，严重时可致假体周围骨折，手术失败，假体生存率降低。

股骨假体评价

• 柄--髓腔轴线夹角

• 通过正位X线片上测量假体两长轴与股骨长轴间夹角来确定，夹角≤3°为中心固定。

• 超出3°为内翻或外翻固定。

     远端尖端在外侧--内翻

     远端尖端在内侧--外翻

如何实现中立位植入假体

• 常规小粗隆上1.5cm截骨能确保植入的假体居中吗?
  

• 目的：探索一种在首次髋部置换术中使得植入的假体位居股骨髓腔中心的方法，防止术后因假体内外翻而造成假体使用寿命下降。

• 方法：选取2015年6月～2018年7月于我科收治股骨颈骨折及股骨头坏死患者50例（50例），其中，男34例，女16例；年龄65~83岁，采用随机数字表法分成实验组（25例，采用个体化截骨）和对照组(25例，采用传统截骨)。两组病例全部选用施乐辉 Polarstem钛/HA涂层柄，假体颈干角为135°。
  

术前拍摄标准骨盆正位

• 体位：病人仰卧于摄影床上，身体正中矢状面与床面正中线重合，并垂直，保持髋部伸展、内旋15°。球管与底片盒间距1米，中央射线垂直于底片盒。

• 中心线：经两侧髂前上棘连线中心与耻骨联合上缘连线的中点处垂直射入。

• 数字化模板计划是在髖关节置换术前通过计算机系统测量患着影像学资料，进行分析预估假体安放角度位置及小粗隆上截骨值。所有模板测量均由两名有经验医生独立完成。

截骨操作方法

对术前所有实验组均进行数字化模板计划测量，按照Polarstem柄135° 颈干角行股骨颈45° 截骨，测得出不同的截骨值，即小转子上方与45° 截骨与股骨颈形成的连线。术中按股骨颈上缘与大粗隆交界至以术前小转子上方所测量截骨高度值做标记点，电刀标记截骨线，如股骨颈基地部骨折，则先复位，再按照术前测量值进行截骨，这样基本能保证假体远端位于髓腔中心，对照组则以小转子上方为标记点，均按股骨颈上缘与大粗隆交界至小粗隆上方1.5cm进行截骨。

一、安装假体

1.股骨开髓

      开髓点尽可能向外

      确定股骨的前倾角

2.假体柄植入水平调节：通过比较股骨头中心和大转子尖端之间的位置关系来调节假体植入的深度，两组后续部分与传统手术方法相同。

3.结果：术前两组在截骨角度、截骨高度、假体位置居中率、术后偏心距测量比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；而两组术后一年髋关节 Harris 评分差异无统计学意义(P＞0.05)；两组病例术后无感染、脱位和假体周围骨折等并发症。

结论

小粗隆上1.5cm截骨并不能完全使假体居中，术前确定所用假体的颈干角，得出股骨颈不同角度截骨使股骨颈基底部截骨得以量化，确保了假体位置的居中，避免了因假体远端应力集中导致假体周围骨折，传统胶片测量法是对X线片进行手工测量，存在较大误差。相对来说此种方法术前测量比较简单，是一种相对具有准确性、简易操作的方法，值得临床采用。

总结自2019 COA大会学术内容

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