【余国俊师承讲记】归脾汤方证

归脾汤健脾养心，益气补血，是常用方，哪个中医不知道？在这种场合讲归脾汤，不会成为催眠曲吧？
我想不会！为什么呢？我要讲的是归脾汤方证，不，不是书本上的归脾汤方证，而是江老命名的，我想可以称作“江尔逊归脾汤方证”。
什么叫作“江尔逊归脾汤方证”呢？就是用归脾汤来治疗十二指肠溃疡病的理法方药。
我在年轻时读过现代名医秦伯未的《谦斋医学讲稿》，钦佩之至！秦氏医理精湛，文笔流畅，深入浅出，切合临床实际。他把胃溃疡归结为中焦虚寒，倡用黄芪建中汤，堪称卓见。我一直就是这样用的，治十二指肠溃疡也用黄芪建中汤，有效率很高。记得1977年，我从山区调到平原上的一个农村医院工作后，一位翟姓病人，男，40多岁，专程从山区赶来，求我治胃溃疡。其人面色苍白，略带青黄，胃脘隐痛一年多，喜温喜按；不能吃生冷、瓜果，但能吃辛辣食物。舌象、脉象记不清了。记得抓了一剂黄芪建中汤，因药房无饴糖，便用炒麦芽60g代替。马上煎服，服头煎大约20分钟后疼痛缓解；服完三煎，好转大半。于是抓了10剂药回去。以后杳无音讯。为什么将近40年我还记得那么清楚？因为我亲自煎的药，还留他住了一宿。8年之后，我有幸经常观摩江老治病，发现他治疗十二指肠溃疡几乎都是用归脾汤加减，效果很好。于是请他在高徒班专门做了一次学术讲座。这次讲座的摘要经整理后公开发表，反应很好。直到近几年出版的一些中医书上，还在引用江老治十二指肠溃疡的独到经验。江老当年是这样讲的：“我治疗十二指肠溃疡引起的胃脘疼痛，喜欢用归脾汤化裁。这是从清代名医陈修园治疗“心腹虚痛”中领悟出来的。”陈修园在《时方妙用·心腹诸痛》中写道：“虚痛即悸痛，脉虚细小或短涩，必心下悸，喜按，得食少愈，二便清利，宜归脾汤加石菖蒲一钱……”我认为，西医的十二指肠溃疡用中医来辨证，就是陈修园说的“心腹虚痛”证。这种疼痛的主要特征就是久痛、饥时痛和喜温喜按，还有“得食少愈”，就是痛得难受时，吃一点食物就会暂时缓解，虚则受补嘛。大家临证时要仔细观看病人，病人除了胃脘虚痛之外，很多还伴见面色苍白、心悸气短、失眠健忘等心脾虚弱的症状和体征。为什么会这样呢？因为疼痛缠绵，胃纳欠佳，脾运也弱，水谷的精微难以化生，气血自然就匮乏了。你看，心脾虚弱加重虚痛，虚痛又加重心脾虚弱，这就是“恶性循环”。必须切断这种恶性循环！归脾汤作为补养心脾之方，坚持服用，并配合情志疗法和饮食调理，是可以慢慢恢复的。饮食调理，大家都知道，我要强调的是情志调理，这太重要了。据我的临床体验，病人只要听从我的建议，抛开烦恼，不吃生冷、瓜果，坚持服归脾汤加减10多剂，胃腹疼痛就会渐渐减轻，胃纳就会渐渐增多。那么，心悸气短，失眠健忘等症状也会随之改善。但如果因事拂逆，平添烦恼，病情又会反复。为什么胃及十二指肠溃疡与情志的关系这么密切呢？西医讲求实证，眼见为实。前苏联伟大的生理学家巴甫洛夫就曾拿狗来做过实验—把一只健壮的、活蹦乱跳的狗拴起来，不让它自由活动，饱一顿，饿一顿；又经常打骂、恐吓，使其惶惶不可终日。不久，那只原来健壮的、活蹦乱跳的狗逐渐消瘦，没精打采，消化不良，惊慌不安，后来真的得了溃疡病。人为万物之灵，高级神经中枢特别发达。但因禀赋差异，有的人耐受性要差一些。明代名医张景岳说：“气血虚寒，不能营养心脾者，最多心腹痛证；然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病。”真是一语中的！所以我们要高度重视七情致病，防止忧愁思虑伤及心脾。陈修园主张“归脾汤，主二阳”。什么叫“主二阳”？一阳是少阳，二阳是阳明。就是阳明胃土，万物所归，无所复传。所以忧愁思虑伤及心脾的人，胃必然遭殃！怎么办？用归脾汤健脾养心，益气补血；同时调畅情志，乐观开朗，慢慢地恢复高级神经中枢的固有功能。以上就是江老当年讲座的摘要，也是精华。听了江老的讲座之后，我在临证时就把胃溃疡和十二指肠溃疡分开来治。胃溃疡一般用黄芪建中汤，十二指肠溃疡一般用归脾汤。20世纪90年代，我曾发表过一篇文章，题目是“胃脘隐痛3年”。大意是这样的：女患，42岁，经胃镜检查诊为十二指肠球部溃疡活跃期，伴十二指肠球炎、慢性浅表性胃炎。症征为胃脘隐痛，饥时加重，喜温喜按，进食可缓解；常伴反酸、嘈杂、肠鸣、黑便。前医诊为脾胃虚寒，用黄芪建中汤加味，配服乌贝散，连服10余剂，症状减轻。但出现口干咽燥、齿缝渗血。我改用归脾汤健脾养心，益气补血，合丹参饮行气化瘀、通络和胃；加服本院自制的“止血散”，就是乌贼骨、白及、三七粉碎为细末。服12剂后症状大减。续取上方4剂，加百合、莲子（去心）、白及各120g，共用微火烘脆，粉碎为细末，炼蜜为丸，每丸约重10g，每次服1丸，1日服3次。坚持服药8个月，胃腔隐痛及诸症均消失，大便隐血阴性。当时就有学生发问道，胃溃疡和十二指肠溃疡都是消化性溃疡，都是脾胃虚寒，都要温中补虚；过去我们习用黄芪建中汤治疗胃及十二指肠溃疡，现在江老又倡用归脾汤治疗十二指肠溃疡，那么，归脾汤可以治疗胃溃疡吗？我是这样回答的，“江老认为，胃溃疡与十二指肠溃疡虽同属消化性溃疡，但其疼痛及伴随症却同中有异。其一，同是久痛、隐痛、喜按，胃溃疡疼痛常在食后半小时至1小时发作，俗称'饱时痛’，夹杂着胃气不降的病机；而十二指肠溃疡疼痛常在食后3小时左右发作，俗称'饥时痛’，夹实者少。其二，初痛气结在经，久则血伤入络，故两种溃疡病均可产生便血，为脾虚不能统血之证。但胃溃疡常伴呕血，夹杂着胃气上逆的病机；十二指肠溃疡伴呕血者殊少。如是审同察异之后，就可对近人习用黄芪建中汤来治疗胃溃疡病做一番反思了。江老认为，方中桂枝最能动血，故便血或呕血者应当慎用。而江老治胃溃疡之属脾胃虚寒者，如伴出血，恒喜用归脾汤加炮干姜（寓甘草干姜汤及理中汤），且炮干姜又能止血；如不伴出血者，则用归脾汤加桂枝、白芍（寓黄芪建中汤）。”同时，江老还强调，在使用归脾汤治十二指肠溃疡随症加减的时候，不要只看重单味药的功效和主治；一般不要按症状加减，而要针对病机，尽量从复方整体协同作用的高度来综合考虑。例如，兼肝郁者，加柴胡、白芍（寓逍遥散）；疼痛明显或兼满闷者，加丹参（合丹参饮）；吞酸者，加乌贼骨、浙贝母（寓乌贝散）；便血即黑便者，加乌贼骨、白及、三七（寓止血散）；便血过多者，酌加红参；夹寒者，加炮干姜（寓理中汤）；夹热者，加牡丹皮、白芍；夹湿者，加藿香梗、佩兰；痞痛、嗳气者，加旋覆花、生代赭石（寓旋覆代赭汤）；腹满者，加厚朴、法半夏（寓厚朴生姜半夏甘草人参汤）等。大家可不要小看这些加减方法，如果我们把这些加减方法推广到其他方证中去，而彻底摒弃随症状加减的习惯，我们的医术就可能上一个档次。再强调一次，运用任何方证时，我们都要尽量从全方整体协同作用的高度来综合考虑，按病机加减，而不是按症状加减。这是江老从陈老那里继承下来的，是陈鼎三及江尔逊学术思想和临床经验的精华之一，也是他们金针度人之处。鸳鸯绣出从君看，要把金针度与人。这是陈老的遗愿，也是江老的遗愿。最后让我们记住“江尔逊归脾汤方证”的条文，“胃脘长期隐痛，喜温喜按，饥时加重，得食暂安者，心脾气血亏虚，不荣则痛也。健脾养心，补益气血，归脾汤主之”。