踝关节常见病变之一

女性，15岁：右踝关节疼痛2年，进来加重体查:右踝无红肿，足内旋和外旋广泛疼痛和僵硬

概念

     跟骨距骨桥又称跗骨骨桥，是指中后足跗骨间的2个或2个以上跗骨间异常连接，最常见是跟-距骨、跟-舟骨桥。跗骨联合是由胚胎发育过程中不分割导致的双骨之间形成纤维性、纤维-软骨性或骨化性的异常结合。报道的发病率为一般人群的1~5.6%。跟舟骨(44%)和距骨-跟骨(48%)是最常见的。双侧可达50~60%,。距跟骨联合是跗骨联合的两种最常见亚型之一，跟距关节的三个关节面都可能受累，但中关节面最常受累；可伴有足部其它畸形:扁平足、高弓足等；合并症:关节退变，肌腱压迫损伤、应力性损伤、后踝撞击等。

主要讨论：临床表现，跟距骨联合的分类，影像学诊断

病因：最常见的病因是胎儿发育过程遗传缺陷，导致个体骨骼不能正常形成。不常见原因包括:感染、关节炎、创伤或损伤，为继发性病因

诊断

症状和体征:行走和站立时足背、足后疼痛(持续时间和进展。

                小腿肌肉、足部僵硬;

                足弓扁平，提示距骨桥可能。

影像学检查:在骨骼发育成熟之前，很难辨别跗骨联合。

                 有些骨桥在X光片上很容易看到，有些似乎又看不见的。

                 MRI和CT检查，提高诊断效率。

跟距关节影像解剖

     跟骨形态不规则，有六面和四个关节面(三个与距骨构成关节面跟距关节、跟骰关节)，上面三个关节面(前距、中距、后距关节面)分别与跟骨的前跟、中跟、后跟关节面组成前、中、后距跟关节(距下关节)。

中与后距下关节之间即为跗骨窦

距骨载距突韧带附着:跖跟舟韧带(前面)、三角韧带(内表面)、内侧距跟韧带

临床表现

足部疼痛，疼痛可以局限于足的后部，或者更广泛地遍及整个足部。通常伴有小腿肌肉痉挛(腓肠肌痉挛)

骨桥导致足弓僵硬、平足、足弓疼痛和疲劳

·严重的扁平足会将脚跟骨推入踝骨，刺激足外侧的肌腱骨桥还会在脚背产生炎症反应，导致疼痛

跟-距联合(骨桥)分类

按骨连接分类： 骨型；

                       软骨型；

                       纤维疤痕型  这两型属于微动关节

                       混合型；

按连接完整性：完全型；不完全型

按骨联合的部位分：前关节面型；中关节面型；后关节面型；关节外型(跟舟、跟骰等。

影像学表现

普通X线

C形征：踝关节侧位片观察，距骨和距骨突向后部肥大、延续;灵敏度:50%、特异性:90%。

45度斜位显示跟舟骨桥

“C形征”:距骨圆顶的内侧轮廓和距骨支撑带的后下侧面由于桥接而形成连续的 c形弧后距跟骨桥的典型征象

后距跟骨桥(纤维连接)CT-VR成像

距骨鸟嘴征：踝关节侧位片上，在距骨前部突起类似鸟嘴状改变。

32岁/女性:跟舟联合侧位片显示食蚁兽征。跟骨的前突扩大和拉长，顶端钝如食蚁兽的鼻子

继发性病变影像学特征：距下关节的跟距中关节突致密、跟距中关节未显示。距跟关节周围骨质硬化、关节面下囊变。扁平足，跗骨窦狭窄等。

在CT上，冠状面MPR成像是骨桥最好的成像方法。骨桥接表现为距骨和跟骨之间的一根完整的骨性结构。在非骨性连接中，通常会出现关节表面不规则、关节间隙狭窄和软骨下硬化。CT能很好地显示支撑骨的存在。

·MRI：更有助于评估软骨或纤维结合，也显示骨髓和软组织水肿

距跟骨联合+跟舟关节，占所有跗骨联合的45%，距骨关节的三个关节面都可能受累，中关节面最常受累。

左距跟骨中关节突联合，纤维桥接，没有骨桥接，右侧正常

中距跟关节区可见纤维骨化带，正常距骨下轮廓缺失，骨边缘硬化。距骨的前下新骨形成同上病例冠状位重建:中距跟关节区可见纤维骨化带，正常距骨下轮缺失，骨边缘硬化，距骨的前下新骨形成

前、中、后跟距关节骨性联合

MRI作用

MRI对所有类型的跗骨联合提供最详细和准确的诊断，对纤维性骨桥显示优于CT.

MRI对并发损伤如应力性骨折或扭伤方面，可提供重要信息，

MRI对手术计划、描述受损伤的全面程度、评估可能用于手术间置的肌腱以及检测相关骨关节炎也很有价值

典型病例展示

男性/15岁;摔倒后，右脚踝疼痛肿胀并有严重压痛

1距骨和跟骨中间可见一完整的骨桥(距骨距骨联合)

2跟骨和距骨骨髓水肿

3跗骨窦的正常脂肪信号被软组织增厚和水肿取代，并伴有骨髓水肿累及其顶部和底部，提示跗骨窦综合征

12岁/女，足内侧疼痛史，临床医生拟胫骨后肌腱损伤。提供了(1a)脂肪抑制(1b)脂肪抑制的质子密度加权冠状位和(1c)t2加权轴位踝关节图像。

跗骨桥治疗

无症状，不需治疗

·有症状:根据骨桥的类型、面积、周围关节退变程度以及疼痛程度选择治疗方案

保守治疗、封闭等

手术切除

关节融合

九、鉴别诊断

跟骨载距突骨折

跟骨应力性骨折跟骨应力骨折:跗骨窦水肿

跗骨窦损伤

F/32,多年前有踝关节扭伤史，此后外踝部长期疼痛，临床拟诊跗骨窦综合症。

跗骨间关节炎症

肿瘤性病变

小结

影像学检查是慢性踝关节疼痛最重要的检查方法

跟距骨桥(跟距联合)临床并不少见，是内、后踝慢性疼痛的重要原因

普通X线具有典型征象、但不能完全显示

CT-MPR重建技术，可全方位显示骨桥接的部位、性质及继发性改变

MRI优势在于显示骨髓水肿、明确桥接的组织学特性及继发性改变，有利于鉴别诊断

治疗以消除疼痛为主的保守治疗;保守治疗无效，可考虑骨桥切除