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湿热兼挟阴虚之证在临床上广泛存在，但其治疗却十分困难，化湿使阴伤更甚，养阴则助湿碍邪，或攻或补，相互掣肘。我的导师赵绍琴教授在其长期的临床实践中，对治疗该证积累了丰富的经验，辨证详析，施法严谨，所用方药轻巧灵活，丝丝入扣。现就管见所及，整理如下。 一、邪正交错，祛邪为先 该证之形成可概括为两端，一因湿热而致阴虚，一为素有阴伤而复感湿热，其病机为湿热蕴结不化而阴分亏虚。赵老认为，在一般情况下，湿热是其主要方面，湿热郁滞不解则耗阴更甚，若徒养其阴则加重湿热遏阻。故治疗之法应首重开郁散热，流气化湿。此时，化湿清热应避苦寒燥烈，用药力求轻疏灵透，轻灵则湿郁得开，邪热透达，同时不致于耗伤阴液。赵老常用淡豆豉、豆卷、山栀、马尾连、藿香、佩兰、陈皮、白蔻仁等，轻清疏气，灵动透达，宣热化湿之同时亦即保津护阴，寓补于攻，使邪去而不致正伤。 二、宣展肺气，通达郁滞 宣展肺气是治疗湿热病之大法。在湿热兼挟阴虚之时，苦温燥湿或淡渗利湿都有伤津耗液之弊，此时宣展肺气，开达气机，给邪以出路，更显独胜一筹。赵老认为，轻宣肺气之机理主要在于“透”，气机透达则全身经络畅通，不但湿热之邪难留，且可通络致津，缓解阴分之虚，故可广泛用于上、中、下焦各类湿热病兼阴虚的治疗。湿热在上焦，赵老常用藿香、佩兰、前胡、苏叶、豆豉、豆卷、山栀之属以辛香宣透，疏通气滞。如兼湿重表闭者，加杏仁、白芷、荆芥、片姜黄以轻灵开郁，使邪从肺达而解。若湿热在中下焦，则用宣化通腑法，重在宣化降逆，展气以利二便，用药如鲜佩兰、泽兰、山栀、陈皮、佛手片、杏仁、前胡。盖湿热阻滞，多使三焦不畅，二便涩滞，因有阴伤存在，故使用苦燥通降或淡渗利湿之法殊为不当，须通过调气机，畅三焦始能湿化热去，肺气开则肠中浊滞得下，水道得利，湿热可由二便导出。 赵老指出，古人曰“辛则润之”，其原理主要是辛香通络，使津液畅达而滋润。宣展肺气之药多芳香微辛，能通络行滞，故能达到辛润致津以缓阴分亏虚之功。赵老十分推崇炒荆芥。荆芥微炒，减其辛温之性，能宣畅肺气，化湿行滞，且能入阴分，通络和阴，是治疗湿热兼阴虚的重要药物之一。 三、通胃运脾，升降枢机 湿热为病多遏阻中焦而致气机不畅，枢机升降失常，故调达中焦亦是治疗湿热病之大法。赵老指出，湿热兼挟阴虚时，调畅中焦更显重要，因中焦脾胃乃后天之本，湿热困遏使水谷精微化生不足，阴亏难复以致病情更重。此时通降胃腑，运调脾气是祛邪保阴的必要手段。赵老处方时常用少量大黄通滞行浊，化积降秽以通脉络，胃气得降则脾气得升，枢机运化正常以期邪去正安。一般用量为0.5~3克，以缓缓疏通而不至耗津败胃，稍加香附、陈皮等药以助中焦气机畅达，且每每配以水红花子、焦三仙健胃运脾宽中，以资阴液之化生。 在药物治疗的同时，赵老十分强调饮食忌宜，主张此时应减少饮食量，主食减至平常食量的3/4甚至 1/2，副食以蔬菜为主，力求清淡，尽量少吃肉蛋乳酪之类厚味之品，忌辛辣刺激之物。因中焦为湿热所困，且有阴虚，运化已属不力，应保持脾胃运化负担在最低限度，这样才能使枢机运转不至窒滞。辛辣之品易败胃助热，加重阴液耗伤，故当禁忌。 四、补贵清通，忌腻忌温 阴伤之体，湿热作祟，当补则补，养阴增液往往有扶正托邪之功，但滋阴应力求补不碍邪，正复而邪退。赵老主张以清补通补为准则，切忌滋腻壅塞，应补中兼通，通补结合。所选养阴之品多甘凉清润或通补兼备之药。前者如沙参、麦冬、石斛、玉竹、花粉等，后者如丹参、赤芍、葛根、白茅根、玄参等。清补者，滋养阴液而不阻遏气机，有助阴津而托邪外出之功；通补者，补中兼通，通经活络，疏调血脉。赵老特别注重运用此法，他指出，湿热兼阴虚者往往病程较久，病势多深入阴分，不但阴液不足，且多伤及血脉，经络失和，气血涩滞，故选用赤芍、茅根之属养阴与活络兼善的药物，既可滋阴固本，又可通络行滞，相辅相成，多能达到邪去正安之佳效。 此外，赵老主张补阴应力避甘温助热，如当归、熟地等，以免使邪热亢盛。即使是阴虚复伴气虚(即气阴不足)时，亦不宜用甘温药，如人参、党参之属，而应选用甘淡甘寒益气养阴之品，如沙参、太子参、西洋参。 五、病例二则 例1. 章某,女,29岁。1988年7月7 日初诊。 患肾病综合征3年，近半年来病情恶化，被诊断为尿毒症在北京某医院进行血液透析治疗，每周两次，已持续四个月，诊前尿素氮(BUN)89毫克,肌酐 Cr8.3毫克。 舌苔白腻质红糙老，中有裂纹，两脉弦细滑数，面色黯滞，精神委靡，尿少足肿，头晕腰痛，时有呕恶。湿热遏伏，营阴耗伤，络脉失和，治当兼顾之。 荆芥炭10克，白芷(后下)、杏仁、半夏、郁金各6克，茅根、芦根、赤芍、丹参、茜草、焦三仙各10克，大黄(后下)2克。 患者服用上药一周后，诸多不适均有减轻，复查 BUN64毫克，Cr5.9毫克。嘱每周停透一次，上方去半夏，加地丁草１０克。半个月后病情又有改善，停止血液透析，守方服用3个月，精神良好，面色渐红润，足肿已消。再次复查 BUN 41毫克,Cr 3.2毫克,病情趋于稳定。现仍在治疗中。 例2.王某,女,20岁。1987年11月20日初诊。 低烧半年,T 37.3~38.1℃,自觉乏力,食欲不振,头重且晕，心烦梦多，夜寐不安，小溲色黄，左脉弦细滑数，右脉濡滑，按之细数，舌红瘦，苔薄腻。湿阻热遏，阴分不足，先以宣郁化湿法治之。 佩兰叶(后下)6克，淡豆豉10 克，炒山栀、前胡各6克，茅根、芦根、焦三仙各 １０克，大黄(后下)０．５克。 药后一周，精神转佳，低热稍减，自觉口干。上方稍加固本养阴之品，去佩兰、芦根，加杏仁、丹参、丹皮、沙参各 10克。守方治疗20天，热退身凉，诸症消失而获愈。
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