国医大师张志远先生临证70年精华录（108）湿温初起，头昏身重，邪气逗留，舌胎厚腻，胸闷不饥，习投《温病条辨》三仁汤。若夏季雨水过多，潮热熏蒸，习称“土润溽暑”，人在气交之中，最易蒙受而伤。老朽喜开本汤，因平淡力薄，属“果子药”，故大量始可见奇。1955年七月，一乡村教师来诊，身体倦怠，不愿活动，低烧，纳呆，胸闷脘满，口淡不渴，小便甚少，脉缓，展示湿热困扰现象，就给予此方，计半夏10克、竹叶30克、厚朴10克、杏仁10克、白蔻仁10克、滑石粉20克、薏苡仁30克、白通草10克，加了神曲10克，水煎，分三次用。连饮六剂，情况扭转；嘱其继续勿停，不到两周即愈。近来经验小结，添入黄连清火燥湿、石菖蒲芳香化浊，各10-15克，功力更佳。小郎中按：《温病条辨》上焦篇第四十三条论述三仁汤：头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。三仁汤主治湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证。湿热之证临床见之较多，此证可有湿重于热，热重于湿或者湿热并重之分，而临证中要区分清楚选择合适方药，三仁汤主要治疗的是湿重于热证，由于其症状有像外感和阴虚证的特点，因此临证中要好好鉴别，其辨证要点是：头昏头痛，身体沉重，午后身热，舌淡红苔白厚或白腻，脉缓（脉无定体）。由于湿温证和外感阴虚症状有相似之处，因此吴鞠通在《温病条辨》中明示“三戒”：一者，不可见其头痛恶寒，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；二者，不可见其中满不饥，以为停滞而下之，下伤脾胃，湿邪乘势下注，则为洞泄；三者，不可见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，两阴相合，则有锢结不解之势。故治疗之法，惟宜宣畅气机、清热利湿。张老在文中提到三仁汤属于“果子药”，临证中要大量使用才可建功，关于这一点小郎中有些不同观点。三仁汤中的三仁杏仁、白蔻仁、薏苡仁分别作用在上中下焦，上焦杏仁宣通肺气，治上焦如羽，非轻不举，因此量不可过大，6-9克即可，白蔻仁主中焦，辛温芳香，行气化湿，且白蔻仁质轻，量也不用过大，一般6-10克即可，薏苡仁主下焦，性质较为平和柔润，通利湿气，量可增大，一般30克起步。而其它药物如通草、竹叶也是作用在上焦，量也应该小一些，半夏、厚朴作用于中焦。量适中即可，根据患者湿浊的轻重调整用量即可，而滑石是作用于下焦，寒性通利之性较强，针对湿重于热者，量也不可过大，防止过寒伤及阳气，不利于湿气的清除。文后张老提到此方可加入黄连、石菖蒲增强疗效，小郎中认为根据患者湿热轻重程度的不同加入这两味药比较合适，加入黄连，组成中焦辛开苦降调理气机的配伍方法，有利于疏利中焦气机，加入菖蒲，辛温宣散湿浊，且此药也有开窍醒神之功，可改善湿蒙上窍的症状，但是这两味的剂量也要有所把握，黄连量不可过大，菖蒲可以选择大剂量，诸位临证中可参考应用。
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一襟明月，抱拙博览古今书 两袖清风，悬壶济世百年业
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