温病学的内容，可分为风温、春温、暑温、湿温、秋燥等五种，卫气营血是温病传变的四
个证型，但也有在卫分即逆传心包为脑中枢感染者。温病的治疗原则，清朝叶天士曾提出其有
名的治病思想「卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热
转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血」。温病的病程发展，可分上焦、中焦和下焦温病，
代表温病疾病发展初期、中期和末期的表现。上焦温病与上呼吸道感染有关，中焦温病与肠胃
道疾病有关，而下焦温病以肝肾阴虚的体质为特点，与心脏功能受损和神经内分泌生理反馈失
调有关。
关键词：温病学，治疗原则，卫气营血，上焦、中焦和下焦温病。
前 言
叶天士治疗温病的学术思想主要见于其学生吴鞠通所著温病条辨
1一书中，该书内容其实多源自于叶天
士先生的临证指南医案，叶氏一生中没有写过一本书，有关叶氏的著作均是由学生收集整理而成。「温病条
辨」一书，并不是完全谈温病，其中有些内容像寒湿就不属于温病的范围，为何把它编写在条辨中？其实
是为了和伤寒论太阴病属虚寒证作比较，所以有些处方乃伤寒论方剂的加减。此外，湿温更附有疟痢疸痹
等内科杂病内容。
研究温病条辨可以了解与学习叶天士的临床用药特色，与伤寒论的用药有异曲同工之妙。在王孟英的
温热经纬里面，有三篇叶香岩的外感温热篇
2，这三篇也不是叶天士写的，是叶氏在游洞庭湖时口述，由学
生记载而成的。温病学的学术起源自内经有温病的定名
3及热论
4的理论架构，至张仲景伤寒论虽有论及温
病的脉证
5，然尚无温病的临床经验传承，到唐千金要方于伤寒发汗汤
6中已有温病用药的加入，至金元刘
联络人：陈荣洲，彰化秀传纪念医院中医部，电话：
04-7256166转
3205。
叶天士温病学术思想
河间根据内经热论的理论，将伤寒之三阳病称为表热证，三阴病称为里热证，对表里俱热证创汗下表里双
解法，而以双解散即防风通圣散合益元散主之
7，刘氏所谓的伤寒热病其实就是温病，不过刘氏行医于北方
黄河流域一带，北方温病的临床特征与南方长江流域一带略有不同，北方天气寒冷，刘氏倡六气化火学说，
即一切风寒火热湿燥之气皆可郁结化成火热病证，因此对于伤寒热病的病机认为乃阳热拂郁所致，主张用
辛寒药来治疗，其辛药的使用仍多以麻黄桂枝来汗解，其寒药的使用谓「一切拂热郁结者，不必止以辛甘
热药能开发也，如石膏滑石葱豉之类寒药皆能开发郁结，以其本热故得寒则散也」
8，此辛寒汗解法开后世
温病辛凉透表法之先河。温病学自刘河间奠定临床与理论结合的初步研究之后，直到清朝叶天士由于对外
感温热病的传变过程，临床阅历相当丰富，终将各种温病传变过程的治疗方法一一完成，故叶氏对温病学
的贡献，可与医圣仲景相辉映。
有关温病学的内容，依大陆气候季节分明，各季节所发生的温病，可分为风温、春温、暑温、湿温、
秋燥等五种；各种温病的传变过程，理论上分四个阶段：在卫分、在气分、在营分和在血分的阶段，但也
有在卫分阶段后即逆传心包者。若依各种温病的疾病性质演变和病变部位，可分上焦、中焦和下焦温病。
吴鞠通先生所著温病条辨书中，将温病的种类分成九种，「有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有
湿温、有秋燥、有冬温、有温疟」而无春温病名，其中吴氏更把「风温、温热、温疫、冬温」混同一说。
其实各种温病的病名理论上是依发生的季节来命名的，如发生在立春之后，春分之前，当东北季风正盛时
节外感风温之邪，称为风温；发生在春分之后，夏至之前，正当天气渐温转热时节外感温热邪气，称为温
热；发生在夏至之后，立秋之前，正当大热暑天时节外感暑热邪气，称为暑温；发生在立秋之后，寒露之
前，正当天气干燥时节外感燥热邪气，称为秋燥；发生在寒露之后，立春之前，正当冬季时节外感冬温之
邪，称为冬温。湿温，发生于长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者。温疫，指厉气流行，即所谓流行
性感冒。温毒、温疟均属转归型温病，温毒为温病之并发大头温，或称虾蟆温；温疟为温病之炎症向外转
移，浸润于体腔壁膜层区，表现如伤寒少阳病或如疟疾形状者
9。
近代温病学教科书已把「风温、温热、温疫、冬温」合并而以风温病名来讨论其传变过程，并把温病
条辨中阳明温病，原属风温的一部份内容，列为春温病名，并描述其发病特点，与风温来鉴别
10，这样的分
法与临床的实际状况较符合。温病条辨把风温称为手太阴风温，与伤寒论的太阳中风伤寒分庭抗礼，主要
是区别其传变的过程不同，温病的传变由卫→气→营→血，伤寒的传变由表→半表半里→里。风温的传变
过程主要在上焦：从卫分、至气分、至营分、至血分；春温主要病变在中焦，称为阳明温病；暑温的病变
主要在上焦和中焦；秋燥的病变主要在上焦；湿温的重点主要在中焦。到下焦温病是讲疾病的末期，所以
上、中焦是指疾病早期、中期的演变；下焦则指末期的演变，是经过长期的时间造成。温病末期的表现，
易造成阴虚的体质，以肝肾或心肾阴虚为特点。
本研究以吴鞠通所整理温病条辨中有关真正属温病学的内容加以研究分析，如此可以了解叶天士治疗
各种温病的学术思想与用药特色，期能提供学习温病学的参考与临床应用。
陈荣洲
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叶天士治疗各种温病的学术思想
一、风温传变过程为典型上焦温病，暑温湿温秋燥初起各具有特点
外感温热之邪的传变过程，温热经纬叶香岩外感温热篇言「温邪上受，首先犯肺，逆传心胞」又谓「卫
之后方言气，营之后方言血。」说明温热之邪是首先侵犯肺之卫分，然后入侵气分、营分到血分，也有邪
入卫分后直接逆传心胞，即感染往上传至脑中枢神经者。「肺」是指呼吸道，肺之卫分指上呼吸道感染，多
为扁桃腺发炎或急性鼻咽喉炎，肺之气分轻者指气管炎或支气管炎，严重者为支气管性肺炎或大叶性肺炎，
肺之营分指支气管性肺炎或大叶性肺炎并发缺氧，肺之血分指并发败血症。这种传变过程的治疗，叶氏曾
提出其治病思想是「在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散
血。」此为典型风温病的治疗方法。若逆传心胞，导致「神昏谵语者」可用清宫汤或牛黄丸、紫雪丹、局
方至宝丹主治。
依温病条辨记载，「在卫汗之可也」就是以辛凉平剂银翘散来辛凉透表退热，银翘散治风温「但热不恶
寒而渴者」；「到气才可清气」就是用白虎汤来清气分之热，白虎汤治温病「脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，
面赤，恶热者」；「入营犹可透热转气」，其意为邪入营分因缺氧会导致呼吸喘促窘迫，此际必需及时控制感
染，方用清营汤以遏止病势恶化，使邪在营分恢复到气分来，清营汤治温病「寸脉大，舌绛而干，反不渴」。
若入血分并发败血症，引起血小板消耗过度，就恐怕引起出血，如牙龈出血或消化道出血，即「血从上溢
者」必须紧急用犀角地黄汤来凉血散血止血，否则「死不治」。
暑温初起较少卫分过程，一般发病即见高热、多汗、烦渴、脉洪大等暑入肺经气分的里热症状，治宜
白虎汤清暑泄热，若脉由「洪大」转「洪大而芤者」，宜白虎加人参汤治之。若病势进一步发展，暑伤津气
者，证见「发热恶寒，身重疼痛，脉弦细芤迟，小便已洒然毛耸，手足逆冷，小有劳身即热，口开前板齿
燥」宜清暑益气汤清热涤暑、益气生津；若津气欲脱者，证见「汗多，脉散大，喘渴欲脱者」宜生脉散益
气敛津、生脉固脱。暑邪在肺之卫分，其脉证特点如白虎汤证「右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，
面赤」，但「汗不出」，宜新加香薷饮发暑邪之表。此外，暑温之邪传入心胞，证见「身热，不恶寒，精神
不了了，时时谵语者」宜以安宫牛黄丸或紫雪丹急救之。
湿温多发生于夏秋湿热偏盛季节，其特点发病较缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长。湿温在上焦的
传变过程，主要为卫分和气分阶段，也有逆传心胞者。邪在卫分阶段的脉证特点，形似伤寒「头痛恶寒，
身重疼痛」，又状若阴虚「午后身热」，脉象「弦细而濡」，此外尚见有「舌白不渴，面色淡黄，胸闷不饥」
等症状，治宜以三仁汤芳香辛散之；湿温邪遏气分，主要为咽痛喉阻和咳喘症状，前者宜银翘马勃散，后
者宜千金苇茎汤加杏仁滑石治之。
秋燥乃感受秋令燥热病邪而成，一般病势轻浅，病程较短，易于痊愈，甚少出现热入营血分及肝肾阴
伤的病变。秋燥在上焦的传变过程，也主要在卫分和气分，在卫分的主要表现以津气干燥证象为特点，证
见「发热，微恶风寒，头痛少汗，咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，苔白舌红，右脉数大」，治疗宜辛凉清润，
方用桑杏汤轻透肺卫。燥热病邪入气分，主要证型有：燥干清窍型，证见「耳鸣目赤龈肿咽痛」宜翘荷汤
叶天士温病学术思想
轻清宣透、清泄燥热；肺胃阴伤型，证见「身热不甚，，干咳不已，口舌干燥而渴」宜沙参麦冬汤
28甘寒
生津、滋养肺胃；燥热伤肺型，证见「身热，咽喉鼻干燥，干咳无痰，气逆而喘，心烦口渴」宜清燥救肺
汤辛凉甘润、清肺润燥。
二、中焦温病与肠胃道的疾病有关，春温暑温湿温之病变部位各异
春温发病季节，以春天为多见。初起以气分证，即里热见证直接表现，不经卫分为主要特点的急性外
感温病。其里热见证以中焦阳明热盛或阳明发黄或阳明热结为主要表现，统称为阳明温病。此类型的温病
发作，多潜伏有内在疾病因素，其起病急骤，病情较重，变化较多，后期易致肝肾真阴亏损。
阳明热盛，以发热为主要见证，如证见「身热，口苦而渴，干呕，脉弦数」称为热郁胆腑，以黄连黄
芩汤主治；若为胆汁逆流性食道炎，证见「身热，心中懊侬」称为热郁胸膈，则以栀子豆豉汤加味主治。
若证见「壮热，面目俱赤，汗多，大渴，脉浮洪或浮而促」以白虎汤或减味竹叶石膏汤清热保津。
阳明发黄，以黄疸为主要见证，如证见「身黄，心中懊侬，小便不利」以栀子柏皮汤苦寒清热退黄；
若证见「腹满，身黄，渴欲饮水，小便不利，舌躁黄」以茵陈蒿汤通腑泻热退黄。
以阳明热结为主要见证者，其治法有多种，有仲景三承气汤法：热结液干者以大承气汤，热结液干之
轻症者以小承气汤，热结而液不干者以调胃承气汤；有增水行舟法或增液承气法：液干多而热结少者以增
液汤，津液不足、腹满便结者以增液承气汤。若病势进一步发展，阳明热结导致气阴两虚，证见「腹满便
秘，咽燥，少气，脉弱」则以新加黄龙汤攻补兼施；若阳明热结导致小肠亦热结，证见「身热便闭，小便
赤涩，时烦渴甚」则以导赤承气汤通大便，泻小肠火；若阳明热结导致肺气不化，证见「身热便秘，实证
未剧，小便不利」则以冬地二黄汤甘苦泻热。此外，阳明温病若因温邪逆传心胞后引起的，证见「身热，
神昏，肢厥，便秘，腹硬痛，舌绛，苔黄燥」宜以牛黄承气汤清心开窍、攻下腑实；若因风温邪入肺之气
分，痰涎壅盛并阳明热结，证见「大热大渴，舌燥，脉不浮而燥盛」等，宜以承气合小陷胸汤涤三焦之邪。
湿温病的临床过程，中期主要为湿热困阻中焦，尤其有太阴病体质者，小肠湿热最易发生，证见「神
识如蒙、舌滑、脉缓」的特点，叶氏主张用人参泻心汤加白芍治疗，若湿热缠绵不易消退，证见「脉缓、
身痛、舌淡黄而滑、渴不多饮、汗出热解、继而复热」宜以黄芩滑石汤局部清热利湿。若病势进一步发展，
湿热由小肠波及周围的网膜，称为邪阻膜原，证见「不饥不食、机窍不灵、寒甚热微、身重痛、呕逆胀满、
苔白厚腻浊、脉缓」治法宜芳香疏利透达，方用三香汤；若湿浊蒙闭心包且引起泌别失职，证见「热蒸头
胀、身痛呕逆、小便不通、神识昏迷、舌白、渴不多饮」先宜用安宫牛黄丸芳香通神利窍，继用茯苓皮汤
淡渗分消浊湿。
湿温病除易波及小肠外，也可影响胃及大肠，其特点为湿重热轻。若胃湿热壅遏，气壅为哕，宜治以
新制橘皮竹茹汤（橘皮、竹茹、柿蒂、姜汁），或导致呕甚而痞，宜半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草
加枳实、生姜（半夏、黄连、茯苓、枳实、生姜）治之。若引起大肠湿热，证见「脘连腹胀、大便不爽」
者，以一加减正气散（藿香梗、厚朴、杏仁、茯苓皮、广皮、神曲、麦芽、绵茵陈、大腹皮）升降中焦；
证见「脘闷便溏、身痛、舌白、脉象模糊」者，以二加减正气散（藿香梗、广皮、厚朴、茯苓皮、木防己）
急宣经隧；证见「脘闷舌黄、气机不宣」者，以三加减正气散（藿香、茯苓皮、厚朴、广皮、杏仁、滑石）
陈荣洲
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芳香化浊、利湿清热。
阳明暑温主要病变在胃及小肠，湿热聚集在中焦胃，证见「脉洪滑，面赤，身热，不恶寒但恶热，舌
上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛」宜以小陷胸汤加枳实主治；若胃湿热加重，证
见「脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞满」宜半夏泻心汤去人参干姜大枣甘草加枳实杏仁（即半
夏黄连黄芩枳实杏仁）主治；若湿热波及小肠，病势进一步发展，引起上焦「胸痞闷，烦渴，汗出」、中焦
「呕恶，潮热，自利」、下焦「尿短」，称为暑温弥蔓三焦，湿轻热重者以三石汤主治，湿热并重者以杏仁
滑石汤主治，前者以寒凉清热为主，后者以苦寒清热为主，并佐治以通络利湿之品。
三、下焦温病多属肝肾阴虚的体质，与伤寒少阴心肾阳虚体质迥异
下焦温病因热邪长期伤阴，容易导致肝肾或心肾阴虚的体质，此与伤寒论少阴病多属心肾阳虚的体质
不同，用药亦异。典型的下焦温病以春温为代表，春温末期依吴氏鞠通温病条辨，有三种主要见证：「阴虚
欲痉」方用定风珠复脉、「壮火炽盛」方用黄连阿胶汤和「邪少虚多」方用青蒿鳖甲汤。定风珠复脉以加减
复脉汤为主证，随病情的变化或误治而加减，然总不离复脉汤的加减，如典型加减复脉汤证「脉虚大，手
足心热，甚于手足背者」；救逆汤证「心中震震，舌强神昏，汗自出，中无所主」乃加减复脉汤证因误治津
液被劫(水分与电解质失调)，导致严重心律不整，甚则舌强神昏，表情呆滞，以加减复脉汤去麻仁加龙骨牡
蛎人参救逆。若病势进一步发展「热邪深入下焦」，引起口腔黏膜唾液分泌受抑制，致「舌干齿黑」及末稍
神经病变「手指但觉蠕动」，急防痉厥，二甲复脉汤（复脉汤加鳖甲、牡蛎）主治；若「热深厥甚」长期高
热、真热假寒、四肢冰冷，导致心脏功能受损及心律不整「脉细促，心中胆胆大动，甚则心中痛者」以三
甲复脉汤（复脉汤加鳖甲、牡蛎、龟板）主治，此「心中胆胆大动」心跳如阵发性上心室心跳过速症，用
三甲（牡蛎、鳖甲、龟板）目的在镇静脑中枢及心脏自律神经，复脉汤调整心脏功能。病势发展至此，心
脏功能已明显受损，若一但再感受温热之邪的入侵，势必产生代偿性心脏功能衰竭「既厥且哕，脉细而劲」
此际宜小定风珠主治，严重者心脏功能失代偿而衰竭「神倦瘛瘲，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱」宜急
以大定风珠主治，若错失良机，导致心脑病变神识昏迷，证见「痉厥神昏，舌短烦躁」则先予牛黄丸或紫
雪丹开窍搜邪急救之，待神识清醒后，再予复脉汤细参调治。至于黄连阿胶汤证「真阴欲竭，壮火复炽，
心中烦不得卧」乃下焦温病出现阴虚失眠症，治疗以甘寒苦咸之品来镇定脑中枢神经。至于青蒿鳖甲汤证
「夜热早凉，热退无汗，热自阴来者」此为阴虚发热，乃春温发展末期肝肾阴虚的另一个特点，多属肝硬
化肝肾阴虚的体质，因肝脏抗病功能降低，胆道受感染而发烧，故治以青蒿鳖甲汤来退热。
下焦温病除春温外，尚有暑温、湿温及秋燥。下焦湿温，乃湿温久羁，导致泌别失职、蒙蔽心胞，证
见「三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下」，严重者引起三焦俱闭之证「二便不通」，治疗以宣清导
浊汤（猪苓
5钱茯苓
5钱寒水石
6钱蚕砂
4钱皂荚子
3钱）分利组织中水分，方中并以皂荚子通久郁滞
之少腹硬满，若二便俱不通，以半硫丸主治，即以半夏兴奋副交感神经促进肠运动，配硫黄吸附在肠壁加
强肠之运动，使大便通畅。下焦秋燥之证，乃燥久伤及肝肾之阴，证见「上盛下虚，昼凉夜热，或干咳或
不咳，甚则痉厥者」宜三甲复脉汤或定风珠或专翕大生膏主治，其有表现如加减复脉汤证者，当以复脉法
治之，若表现命门真阴不足之上盛下虚证，下半身两腿酸软无力，皮肤干燥，虚火上炎之面赤，当以专翕
叶天士温病学术思想
大生膏，方中配合血肉有情之品来治疗，故下焦燥证与中焦、上焦秋燥是不同的。至于下焦暑温的主要临
床现为末梢神经麻痹「暑邪深入厥阴，麻痹者」或消渴无度「暑邪深入少阴，消渴者」，此可能为糖尿病之
并发症，因血糖控制不好，故消渴无度，连带脂肪代谢亦异常，故并发末梢神经病变，手脚麻痹，用连梅
汤滋肝肾之阴及降血糖。
叶天士温病用药特点
一、创立清热解毒抗菌消炎方法治疗上呼吸道感染
典型风温传变过程的治疗，叶氏曾提出其治病思想是「在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热
转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。」而分别以银翘散、白虎汤、清荣汤、犀角地黄汤为治温邪在
卫分、气分、营分、血分的代表方剂。此四方具有各种不同程度的清热解毒抗菌消炎退热作用。分析各方
剂组成，叶氏治上呼吸道感染及病延至下呼吸道感染的用药重点不同，其上呼吸道感染的用药，即在卫分、
气分阶段，因组织病变以扁桃腺、咽喉或气管上皮黏膜细胞发炎肿胀为主，故用药以银花连翘石膏知母等
来清热消炎解毒，若病变蔓延到下呼吸道感染，即在营分、血分阶段，因已严重波及到肺脏组织发炎且导
致缺氧病变，故清荣汤中清热解毒（银花连翘）与苦寒泻火药
(黄连)并用，以增加抗菌作用，且用犀角凉血
退热，期能控制感染防止呼吸窘迫发生，进而引起呼吸衰竭；病至血分多合并有续发性感染，而导致败血
症发生，故叶氏于清荣汤使用若无法有效控制感染使病情转为气分症，则主张以犀角地黄汤合银翘散防止
续发性感染及败血症发生。此叶氏治风温传变的用药特色，丝丝入扣，对病情掌握十分清楚。
二、温病大便不通除伤寒承气法另辟增水行舟之方
张仲景于伤寒论「阳明之为病，胃家实」
11主三承气汤治疗，首创通腑泻热法治疗大便不通。温病在传
变的过程也有如伤寒论六经病学说病传阳明大便不通的病机，故伤寒与温病的起迄过程，初期与末期的病
机表现不同，但中间过程在阳明阶段的病变是相当类似的，差别在所感染的疾病性质与患者的体质不同，
故在药物的应用上有些不同。温病的性质属热邪易发高烧伤阴及伤津液，依十二经病候，大肠主津液之所
生病，故叶氏治温病大便不通，除宗伤寒承气法外，另辟有增水行舟之法，以大剂增液汤（元参、麦冬、
生地）养阴液以达润肠通便的功效。此叶氏增水行舟之法的发明，乃深受明朝张景岳所著真阴论及治真阴不
足用药思想的影响很大12，景岳擅长治疗真阴之病，于肾阴虚有火脉证善用生地、熟地、白芍、麦冬、知母、
地骨皮之类，叶氏擅长治疗肝肾阴虚及胃阴之病，善用元参、麦冬、生地、沙参、玉竹、白芍、阿胶之类。
此外，叶氏于阳明温病大便不通的用药特点，增液法常与承气法并用（增液承气法），若温热之邪逆传心胞，
则牛黄法常与承气法并用（牛黄承气法），另有导赤承气法、宣白承气法，均为叶氏所擅长。
三、中焦湿热以辛苦寒药灵活运用法宗刘河间思想
金元刘河间以素问病机十九条属火热者居半，倡六气化火学说，认为疾病引起的原因与外在六淫之邪
和内在六淫病变有密切关系，其病机主要与阳热拂郁有关，导致玄府气液不得宣通
13，而引起各种风热拂郁、
陈荣洲
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火热拂郁、湿热拂郁、燥热拂郁等病证，河间于治风热拂郁属伤寒热病在表者主发汗，使汗泄热退而愈，
治火热拂郁以清热利下为主，治湿热拂郁以辛苦寒药散结燥湿除热，治燥热拂郁以润燥散结退热为主，此
河间治病手法对启发叶氏治外感温病用药思想影响很大。故叶氏治外感温病，如治风温初起，风热拂郁于
卫分主辛凉发汗；春温以火热拂郁为主要病机，主白虎汤清热或承气增液辈利下；外感秋燥热邪以辛凉润
燥袪邪；中焦温病尤其暑温、湿温多以湿热拂郁为主要病机，叶氏法宗河间辛苦寒药的用法，能随湿热之
偏重灵活运用，如湿热在胃或小肠或大肠的用药有其独到之处。以中焦暑温而言，主要病变在胃及小肠，
暑温在胃，治以苦辛寒法，方以小陷胸汤加枳实或半夏泻心汤去人参干姜大枣甘草加枳实杏仁主治；若暑
温波及小肠，病势发展，引起暑温弥蔓三焦，湿轻热重者以三石汤主治，湿热并重者以杏仁滑石汤主治，
前者为微苦辛寒兼芳香法，后者为苦辛寒法。以中焦湿温而言，主要病变在胃、小肠及大肠，湿温在胃，
治以辛苦寒法，方以半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜治之；湿温在小肠，神识如蒙，
治以苦辛寒兼甘法，方以人参泻心汤加白芍治疗，若邪阻膜原，治以微苦微辛微寒兼芳香法，方以三香汤
治疗，若湿热不退，治以苦辛寒法，方用黄芩滑石汤清热利湿；湿温在大肠，治以苦辛微寒法，方用加减
正气散。
四、养阴复脉治下焦肝肾阴虚师法仲景更别具风格
叶氏治下焦温病以甘寒养阴为主，此与张仲景治伤寒少阴病以甘温回阳救逆不同，盖伤寒少阴病
以脉微细但欲寐为主证，此为心脏功能衰弱的表现，属心肾阳虚的体质，故治疗以附子干姜强心振奋心肾
之阳气为主；下焦温病因长期热邪伤阴，亦会导致心脏功能受损，甚则心脏功能衰竭，其在脉证的表现上
与伤寒不同，以脉虚大阴津液不足为主，属肝肾或心肾阴虚的体质，故叶氏治疗立甘寒养阴复脉，法取仲
景炙甘草汤，一名复脉汤，加减为治，称为加减复脉汤，方中除白芍一味外，其余炙甘草、生地、麦冬、
阿胶、麻仁均源自炙甘草汤，取其甘寒养阴之意。叶氏以甘寒治下焦温病，并能随证灵活运用，故别具风
格，如救逆汤
(加减复脉汤去麻仁加龙骨牡蛎）乃甘寒镇摄法，黄连阿胶汤（白芍阿胶鸡子黄黄连黄芩）乃
苦甘咸寒法，青蒿鳖甲汤（青蒿鳖甲生地知母丹皮）乃辛凉合甘寒法，二甲复脉汤、三甲复脉汤乃咸寒甘
润法，小定风珠（鸡子黄阿胶龟板童便淡菜）为甘寒咸法，大定风珠（加减复脉汤加龟板鳖甲牡蛎五味子
鸡子黄）为酸甘寒咸法。
讨 论
温病病程的发展，分上焦温病、中焦温病与下焦温病，上焦温病属疾病初期的病变，中焦温病属疾病
中期的病变，下焦温病属疾病末期的病变。上焦温病与上呼吸道感染有关，中焦温病与肠胃道疾病有关，
而下焦温病与心脏功能受损和神经内分泌生理反馈失调有关，其表现各具有特色。
上焦温病以风温为代表，其上呼吸道感染多为病毒性的感染，其传变由卫分至气分，大部份就结束了，
严重者才会进入营分血分阶段，除非并发有细菌的感染才会造成血分败血症。风温乃外感温热邪气，造成
扁桃腺发炎或咽喉肿痛而发高热；伤寒初起乃风寒之邪入侵体表，造成皮肤汗腺排汗的功能失调，而引起
叶天士温病学术思想
发热恶寒或恶风，治疗上前者以银花连翘为主，辛凉透表而汗出，与仲景用麻桂辛温治风寒不同。外感温
热邪气，在教科书中以风温为典型病例，其与温热、冬温类型相似，在上呼吸道感染的表现以扁桃腺炎或
咽喉肿痛为初期的主要见证，但台湾属亚热带的气候环境中，温热邪气除风温类型外，属温疫类型反而较
多，其表现与风温是不尽相同的，因温疫是流行性感冒，不同的病毒感染在临床的发病特点是不一样的，
故非银翘散可以解决一切流行性的病毒感染的，银翘散仅可以治疗扁桃腺炎或咽喉肿痛；至于流感所引起
的发高烧、头痛甚为主要症状者，则需以柴葛解肌汤
14来对治；若以鼻炎为主要症状，直打喷涕、流鼻水
不停者，则需以柴胡升汤来治疗；若以发高烧，全身肌肉、筋骨酸痛为主要症状者，则必需以正柴胡饮加
减来治疗。
上焦暑温汗大出的机理，乃夏天天气炎热，基础代谢率升高，体温调节中枢散热加强，本易出汗，若
外感暑温邪气发热，则体表血管扩张，心脏搏动力极度增强，故出现脉洪大有力，大汗出，大烦渴的症状，
宜白虎汤或加人参清热保津；若持续发热，体表乳酸堆积增加，末稍血管更加扩张，心脏搏动力由兴奋而
趋衰弱，出现弦细芤迟，身重而疼痛，宜东垣清暑益气汤强心利尿，并调节肠胃道功能。若暑温汗不出，
西医称为中暑（
heat stroke），其机理乃体温散热中枢出问题，香薷可发暑汗。故风温发汗以银花连翘，暑
温发汗以香薷。暑温汗多，致喘渴欲脱，脉散大，乃心脏搏动力衰竭，生脉散强心利尿为急救之方。
湿温病证依温病条辨书中所述，主要部份与肠伤寒热有关，三仁汤为肠伤寒热的初期症状，以午后身
热、脉弦细而濡为特点；肠伤寒热的另一特点，高热持续不退，脉反而呈现脉缓，盖乃湿热入中焦引起副
交感神经兴奋所致，故治疗方法发表攻里两不可施，仅可以黄芩滑石汤局部清热利湿。肠伤寒热的中期病
变主要在小肠，小肠含丰富的淋巴组织，小肠湿热则组织中体液过多不能返回血管和淋巴循环中，加以血
液中热量高不能外泄，于是酸性增加致血管扩张而血流缓慢，肠胃蠕动于是受抑制，此时肠黏膜分泌过多
的血清素（
serotonin），形成所谓湿热困阻中焦的局势，故患者神识如蒙、昏昏欲睡，人参泻心汤加白芍为
对治方，若病情严重引起神识昏迷、小便不通，则需以安宫牛黄丸茯苓皮汤通神利窍、淡渗分消浊湿。肠
伤寒热的末期病变主要为大便不通，宣清导浊汤为此而设，方中以皂荚子通久郁滞的大便秘结，此为叶氏
治湿温大便不通的用药特色。
至若外感秋燥热邪，「燥」的定义为体液由组织渗透至血管内多，而由血管回流至组织中少，造成血管
充血而组织液不足，故感燥热之邪，初期可见上呼吸道鼻咽喉黏膜干燥充血，咳嗽或鼻涕中易挟有血丝，
治宜桑杏汤或桑菊饮辛凉润燥以退充血，否则燥气化火，毛细血管血流停滞，易起耳鸣目赤等清窍不利；
燥热严重者，波及支气管和胃之黏膜，影响肺泡气体交换功能不足及胃黏膜充血，则有燥咳、喘、呕等症
状，清燥救肺汤清胃热润燥止咳，不失为一燥热咳嗽之良方。燥入中焦伤胃阴，惟玉竹麦门冬汤甘寒养阴
为途径。但下焦燥证已与感燥热邪气无关，上焦燥证属急性发作，下焦燥证乃渐渐生成，为内伤之燥，由
于年纪老迈、体力衰弱，营养差，蛋白质缺乏，引起神经内分泌反馈失调，神经虚性兴奋成干枯病候，临
床表现为肝肾阴虚，上盛下虚，甚则痉厥，故治疗非血肉有情之品不可，专翕大生膏能挽救其颓废。
中焦温病与伤寒论阳明病均属肠胃道疾病，然伤寒论阳明病重点在胃家实，主要病变在大肠大便不通，
而中焦温病除阳明温病外，尚有暑温、湿温和秋燥亦入中焦，其病变阳明温病主论大便不通，中焦暑温及
陈荣洲
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湿温主论胃和小肠湿热，与仲景论痞证及太阴病主论小肠虚寒证可相媲美。暑温及湿温在胃，主要引起黏
膜发炎，两者治法相同，均以苦辛寒法，而以黄连半夏为主药，黄连消炎甚则加黄芩，半夏抑制黏膜分泌
过多的黏液和胃酸；暑温及湿温在小肠，湿轻热重者以三石（石膏滑石寒水石）寒凉清热为主药，湿热并
重者以黄芩黄连苦寒清热为主药，湿重热轻者以陈皮茯苓藿香厚朴为主药。
下焦温病乃温热病邪引发的长期慢性病与代谢失调，长期慢性病的主要临床表现为心脏功能受损及神
经内分泌生理反馈失调，其体质以肝肾阴虚为特点，此与伤寒论少阴病「脉微细，但欲寐」属肾上腺皮质
系统心肾阳虚的体质不同；长期温热病邪引发的代谢失调主要包括水份与电解质的失平衡，血液成份的改
变，口腔黏膜唾液的分泌受抑制，严重者发生心脑病变。神经内分泌生理反馈失调，可引起中枢神经性失
眠，如黄连阿胶汤证，其病因乃长期精神紧张受刺激，致神经细胞变性不能自行恢复，如本受
catecholamine
兴奋的细胞因神经内分泌生理反馈失调，该兴奋反抑制，成为抑制性虚性兴奋，温病条辨描述此为“真阴
欲竭，壮火复炽”故心中烦不得卧，治疗必需以胶质的钙剂阿胶配合养阴泻心肝火之品来镇定脑中枢神经。
总之叶氏治疗各种温病临床经验可谓相当丰富，为后世温病学奠定了理论基础及用药方法，在学术贡献上，
伤寒与温病是中医内科学内容中外感疾病的两大体系，为学习中医的重要基础内容。叶氏治温病的用药思
想，于温病初期创辛凉法透表及清热解毒治疗上呼吸道感染，于温病中期灵活运用辛苦寒药治疗肠胃道湿
热证，均深受金元时代刘完素的影响，于温病末期用养阴复脉的方法治疗心脏功能受损及神经内分泌生理
反馈失调，除宗源于东汉张仲景外，亦深受明朝张景岳的影响，而独树一格。此外，叶氏创立温病卫气营
血辨证论治理论体系，为近代中医治疗急性传染性热性疾病建立了治疗典范。
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叶天士温病学术思想
J Chin Med 13(1): 11-20, 2002
A REVIEW OF YE TIAN-SHI’S THOUHGTS
ON WARM DISEASES
Jung-Chou Chen
School of Chinese Medicine, China Medical College,
Taichung, Taiwan
Department of Chinese Medicine, Show-Chwan Menorial Hospital,
Changhua, Taiwan
(Received 31th July 2001, revised Ms received 21th December 2001, accepted 12th December 2001)
The contents of warm diseases school contain wind-warmth, spring-warmth, summerheat-warmth,
damp-warmth and autumn-dryness. Defense, qi, construction and blood are the four-aspects pattern of
warm diseases shifted from one to another. The pericardiac pattern is a cerebral nervous system infection
resulted in warm-heat evils arriving directly from the defense aspect. The principles of treatment for
warm diseases, a famous outline of thought is described by Ye Tian-shi in Qing Dynasty. Ye’s states: The
general conception 【of the theory of warm diseases】is that qi is subjacent to defense and that blood is
subjacent to construction. When disease affects defense, diaphoretic treatment may be given. Only when it
reaches the qi aspect can qi-clearing treatment be prescribed. When it enters construction, treatment
involves out-thrust of heat to the qi aspect. Finally, when it reaches blood and causes depletion and frenetic
movement, blood cooling and dissipation is prescribed. These lines represent the general outline of the
four-aspects pattern identification and treatment system of the theory of warm diseases. The course
development of warm diseases may be divided into upper, middle and lower burner of warm diseases. The
upper burner of warm disease represents the early stage of externally contracted warm-heat disease in
relation with upper respiratory tract infection. The middle burner of warm disease represents the middle
stage of externally contracted warm-heat disease in relation with gastro-intestinal tract infection. The lower
burner of warm disease represents the last stage of externally contracted warm-heat disease, characterized
by liver and kidney yin vacuity in constitution, in relation with heart function and loss derangement of
neuro-endocrine regulatory mechanism in hemeostasis.
Key word: Warm diseases school, Principles of treatment, Defense, Qi, Construction and Blood, Upper,
Middle and Lower burner of warm diseases.
Correspondence to: Jung-Chou Chen, Department of Chinese Medicine, Show-Chwan Memorial Hospital,
Changhua, Taiwan. TEL: 04-7256166 ext. 3205.
