《伤寒论》113方——第22方、桂枝去芍药汤

第二十二方——桂枝去芍药汤

太阳八十二1

太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

桂枝三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚

于桂枝方内去芍，余依前法。

桂枝三两，甘草二两，大枣十二枚，生姜三两，附子一枚，炮，去皮

于桂枝方内去芍药，加附子一枚，去皮，破八片，余依前法。

下后脉促，表邪未解，是宜桂枝。而益以胸满，则阳衰胃逆，浊气冲塞，去芍药之酸寒，以解表邪。若微恶寒者，则不止脾阳之虚，而肾阳亦败，加附子之辛温，以驱里寒也。

1  下后脉促，是表邪未解，内陷胸膈，里阴格拒，表里壅迫，所以脉促，而益以胸满者，是阳衰而胃逆也，去芍药之酸寒，以解表邪。桂枝，外能解表寒，内能升木陷，生姜，外能解表寒，内能降胃浊。去芍药之酸寒，不利阳衰之胃逆也。

此胸满者，是阳衰而胃逆，阴盛而下寒，浊气冲塞也。去芍药之酸寒，不利阳衰之胃逆也。胃为阳腑，而主下降，寒则不降。阳衰胃寒，即为胃逆冲塞，所以胸满。此胸满之理，观《金匮》胸痹短气篇则知。

2  误下之后，若微恶寒者，则不止脾阳之虚，而肾阳也败，加附子之辛温，以驱阴盛之里寒。

本条提纲也可以这么理解：太阳病，下之后，脉促、胸满、微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

3  本条即是误下之后，阳衰而胃逆，阳衰而恶寒。上条是误下之后，阳格而上盛。此条提纲，即上条师解所谓，有中下之寒者，徐可议温。本条，有中寒者去芍药，有下寒者加附子。

4  此三方病理，从天上阳盛掉地下阴寒。本气之虚实不同，因为误下，而有阴阳偏见。

葛根芩连汤，误下伤中，阳格而上盛，（泻上阳以和下阴，双解表里）

桂枝去芍药汤，误下伤中，阳衰而胃逆（建中以解表，双解表里）

桂枝去芍加附子汤，误下伤中，阳衰而阴盛（温下阴以和上阳，双解表里）

5  观看众医家注解第二方，给曲解成脉微恶寒，此是乱改。参考小本的《伤寒论》提纲，就是微恶寒。当以黄师提纲为主。

6  胸满：满，men（四声），音闷，通懑。胸满，即胸闷。“满”字，古有二音二义，水满读曰man（三声），气满读曰men（四声），因为胸为气海，所以，凡满字与胸部关联的时候，则应读men（四声），通“懑”。而腹部的胃肠道所在的部位，胃肠道是通行水谷的场所，所以满字和腹部相关联的时候，应当读man（三声）。（此也就上焦气化，不化则闷，下焦如渎，不泄则满的意思）摘自：郝万山《伤寒论讲稿》

1感冒——胡希恕医案

张某，女，28岁，延庆农民，1967年8月3日初诊。由于心情不佳，疲劳受凉，出现感冒发热，服APC后，热退而胸闷、汗出、恶风、身微痛，口中和，不思饮，舌苔薄白，脉沉细，左寸浮。此为太阳表虚证未解，应与桂枝去芍药汤治之：桂枝10克，生姜10克，大枣4枚，甘草6克。因家住山区，买药不方便，问知家中有桂皮，即将桂枝改用桂皮1小片（1~2克），甘草由东山坡自挖筷子粗约20厘米，又加生姜3大片、红枣4枚合为一剂煎服。结果：晚服一煎，眠中微汗出，诸症已。《解读张仲景医学》

论：胸闷，脉沉细者，此是阴盛下寒，上侵清阳也，胃寒上逆，肺气不降也。汗出恶风，身痛者，表不解也，桂枝生姜，解表而降浊也。所以胸闷，去芍药之酸寒。

2感冒胸闷——刘含堂医案

刘某某，男，18岁，学生。2003年11月21日初诊。5天前在课余时间因打篮球而汗出，脱去衣服，未及时穿衣，以致感受风寒。第二天，出现寒热等症状，前来就诊。现症：恶风寒，发热（体温38.5℃），无汗，胸闷，咳嗽，咯黏痰。舌淡红，苔薄白，脉浮紧。诊为感冒，证属风寒在肺卫，肺失宣降，内蕴痰热。治当祛风散寒，肃肺止咳，清热化痰。拟桂枝去芍药汤加味，处方：桂枝12克，炙甘草6克，杏仁10克，前胡10克，栝蒌皮15克，桔梗6克，生姜10克，大枣6枚。水煎服。服3剂而愈。

按：本例为风寒感冒，风寒在肺卫，肺失宣降，内蕴痰热。治以桂枝去芍药汤加味，用桂枝、生姜散风寒，甘草、大枣健脾扶正，加杏仁、栝蒌皮、前胡、桔梗以肃肺止咳、清热化痰。《经方治病经验录》

论：无汗，脉浮紧，此是伤寒表实证。此胸闷者，不是阳衰阴盛之上逆，而是表闭肺逆之证，肺气内壅之满闷，此解表则已。此无汗，用桂枝汤，当加麻黄开表，有吐血之大忌。本案杏仁加的好，但无麻黄开皮毛孔窍。

3胸闷——刘渡舟医案

李某某，女，46岁。因患心肌炎而住院治疗，每当入夜则胸中憋闷难忍，气短不足以息，必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白，脉弦而缓。辨为胸阳不振，阴气内阻证。

桂枝10克，生姜10克，大枣12枚，炙甘草6克。

服药2剂后症状减轻，原方加附子6克，再服3剂后，症状消除。

按语：胸闷或胸痛，是胸痹之主症，其病机主要是上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛，《金匿要略》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛。”因为胸为阳位似天空，心肺二脏居其内，营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振，阴寒内凝，阳气不能布达而痹阻，心肺之气血不畅。所以，胸痹的临床表现，轻者胸中满闷，重者则见疼痛，用桂枝去芍药汤治疗有较好疗效。《经方临证指南》《名医经方验案》

论：夜则阴盛而阳微，浊阴上侵清阳，胃寒不降，而肺气失敛，微阳不降，不得入阴，所以满闷难忍，气短不足以息。脉弦缓者，弦为阴盛而木郁，缓为土虚，桂枝去芍药汤，桂枝升清阳之脱陷，生姜温胃寒，降浊阴之逆冲。大枣，甘草，补中而培土也。

4胸痹——刘含堂医案

孙某某，男，61岁，退休工人。2001年11月21日初诊。患者平素嗜烟酒，6年前因感胸闷痛，遂到当地县医院检查，心电图提示ST-T缺血性改变，诊为冠心病。平素服西药以控制病情，近5天来病情加重，服西药无明显疗效。现症：主症如上，形体偏胖，胸背部有寒凉感，口唇紫暗，腰以下不温，畏寒怕冷。舌淡暗，有紫斑，苔白而腻，脉沉弦细。诊为胸痹（冠心病），证属心肾阳虚，痰瘀阻滞。治当温补心肾之阳，涤痰化瘀。用桂枝去芍药加附子汤、栝蒌薤白半夏汤、冠心11号三方为一方，处方：桂枝12克，炮附片10克（先煎），炙甘草6克，瓜蒌皮15克，薤白15克，清半夏10克，丹参30克，川芎12克，赤芍12克，桃仁6克，红花6克，生姜10克，大枣6枚。水煎服，6剂。

二诊：胸闷、胸痛、畏寒等症状均消失，口唇转红润，舌转淡红，脉转弦缓。继以上药加量，改汤为散，每服10克，日服两次，嘱服3个月。药后来告，已无任何临床表现。心电图复查：心肌供血明显改善。1年后追访，病未复发。《经方治病经验录》

论：胸闷痛者，胸背凉感，腰以下不温，畏寒怕冷，脉沉弦细，此是肾阳之虚，阴盛内寒，浊阴上侵清阳也。清阳不降，所以胸膈壅塞，满闷痛痹也。附子温下焦之虚寒，桂枝疏木，升清阳之脱陷，生姜温胃寒以降浊阴，姜枣培土建中，则闷痛自止。

胸闷者，气壅也，胸痹者，壅塞不通，则见痹痛也。胸闷与胸痹，都是一回事，就是轻重之别。轻则满闷，重则痹痛，壅塞不通而内阻也。

桂枝去芍药加附子汤——阴盛上侵清阳，胸痹，温下焦之阳衰

瓜蒌薤白半夏汤————阴盛上侵清阳，胸痹，清上焦之败浊，

5胸痹——江尔逊医案

王某某，女，45岁。1985年1月15日初诊。多年来因居处闹市，常有失眠、多梦，白天精神不振。近月来，自觉动则心悸胸闷，甚则心前区闷痛。血液化验：胆固醇361.9mg%，心电图显示不完全左束支前半支阻滞。患者面白少华，呈倦容，时欠，自述除上述症状外，尚感身疼而不能指其处，卧则更为明显，舌淡红、苔薄白，脉弦、两寸细弱。证属心胸阳虚，营卫不和，痰瘀阻络之胸痹证。拟温振胸阳，调和营卫，化痰逐瘀之剂，桂枝去芍药汤合瓜萎薤白半夏汤：桂枝9克，全瓜蒌15克、薤白15克、半夏12克、大枣15克、生姜10克、甘草6克。服一剂即胸痛消失，能远行而不觉心悸，两寸脉仍弱。原方去瓜蒌、薤白、半夏，加丹参30克，川芎6克，枣仁15克，连进5剂停药观察，一年多未再发。（江尔逊等.桂枝汤类方证应用研究.成都：四川科学技术出版社，1989：155）《名医经方验案》

论：身疼为阴盛。面白少华，为木枯虚寒之象，时欠者，阳虚之证，阳气欲升而下陷也，阴阳相引之象。胸痹者，阴盛下寒，浊阴逆填，上侵清阳也。