解读中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）

一、老年糖尿病的诊断

采用世界卫生组织 1999年的糖尿病诊断标准，即根据空腹血糖 、随机血糖或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）75 g 葡萄糖负荷后 2 h 血糖作为糖尿病诊断的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。老年糖尿病的诊断标准为：典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）加上随机静脉血浆葡萄糖≥11. 1 mmol/L；或空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L；或葡萄糖负荷后 2 h 静脉血浆葡萄糖≥11. 1 mmol/L。无糖尿病典型症状者，需改日复查确认（表 1）。

2011 年 WHO 建议在条件具备的国家和地区采用糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5% 作为糖尿病的诊断切点。国内采用标准化检测方法且有严格质量控制实验室检测的 HbA1c也可以作为糖尿病的诊断指标 。但是，镰状细胞病、葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症、血液透析、近期失血或输血，以及促红细胞生成素治疗等情况下，只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断糖尿病，而不能采用 HbA1c。

二、老年糖尿病的分型及特点

老年糖尿病是指年龄≥65 岁，包括 65 岁以前诊断和 65 岁以后诊断的糖尿病患者。老年糖尿病患者以 T2DM 为主，也包含 1 型糖尿病（T1DM）和其他类型糖尿病。老年人中新发 T1DM 少见，多为隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA），或是 65 岁以前诊断的 T1DM 进入老年阶段。本指南分型根据 WHO 1999 年糖尿病病因学分型体系，将老年糖尿病分为T1DM、T2DM 和特殊类型糖尿病（如单基因糖尿病、胰腺外分泌疾病、药物或化学物质所致的糖尿病等）。老年人群是恶性肿瘤的高发人群，建议对初诊的老年糖尿病患者进行肿瘤筛查。

三、老年糖尿病患者的血糖控制目标

通过严格控制血糖减少老年糖尿病患者并发症的获益有限，严格血糖控制在一定程度上会增加低血糖风险。低血糖对老年患者危害极大，应尽可能避免。因此，需权衡患者治疗方案的获益风险比，对老年糖尿病患者进行分层管理 、施行个体化血糖控制目标尤为重要。对健康状态差（Group 3）的老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制目标，但应遵循以下原则：（1）不因血糖过高而出现明显的糖尿病症状；（2）不因血糖过高而增加感染风险；（3）不因血糖过高而出现高血糖危象。

根据老年糖尿病患者健康综合评估（表2）的结果和是否应用低血糖风险较高的药物两项指标，推荐患者血糖控制目标见（表 3）。若老年糖尿病患者使用低血糖风险较高的药物，HbA1c控制目标不应过低。

因此，对此类患者设立明确的血糖控制目标下限， 降低患者低血糖发生风险 。

四、 老年糖尿病患者的生活方式干预

生活方式干预是老年糖尿病的基础治疗。所有的老年糖尿病患者均应接受生活方式干预 。对于一部分健康状态良好（Group 1）、血糖水平升高不明显的老年糖尿病患者，单纯的生活方式干预即可达到预期血糖控制。

一、营养治疗

营养治疗是糖尿病治疗的基础，应贯穿于糖尿病治疗的全程 。营养治疗对于实现血糖、血压、血脂控制目标，维持目标体重，以及预防或延缓糖尿病并发症均具有重要作用。健康的老年人需每日摄入蛋白质 1.0~ 1.3 g/kg，合并急慢性疾病的老年患者需每日摄入蛋白质 1.2~ 1.5 g/kg，而合并肌少症或严重营养不良的老年人每日至少摄入蛋白质1.5 g/kg。碳水化合物是中国老年糖尿病患者主要的能量来源，监测碳水化合物的摄入量是实现血糖目标的重要手段，但老年糖尿病患者的最佳碳水化合物摄入量尚无定论。进食碳水化合物同时摄入富含膳食纤维的食物可以延缓血糖升高，减少血糖波动，改善血脂水平，还应注意补充维生素和矿物质。总之，应避免过度限制能量摄入，强调合理膳食、均衡营养，警惕老年糖尿病合并营养不良。

二、运动治疗

运动是预防和治疗老年糖尿病的有效方法之一，以规律运动为主的生活方式干预可以改善糖尿病患者的胰岛素抵抗。老年糖尿病患者开始运动治疗前需要根据病史、家族史、身体活动水平以及相关的医学检查结果等进行运动前健康筛查，通过心肺耐力、身体成分、肌肉力量和肌肉耐力、柔韧性以及平衡能力等多项测试对老年患者的运动能力进行评估，为运动治疗方案的制定提供依据。

五、老年2型糖尿病患者的降糖药物及治疗路径

结合患者健康状态综合评估结果以及相应的血糖控制目标，经过生活方式干预后血糖仍不达标的老年 T2DM 患者应尽早进行药物治疗。药物治疗的原则包括：（ 1）优先选择低血糖风险较低的药物；（2）选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；（3）权衡获益风险比，避免过度治疗；（4）关注肝肾功能 、心脏功能 、并发症及合并症等因素；（5）不推荐衰弱的老年患者使用低血糖风险高、明显降低体重的药物。

一、二甲双胍

二甲双胍是国内外多个指南和（或）共识推荐的老年 T2DM 患者的一线降糖药物之一 ，是老年 T2DM 患者的一级推荐降糖药物 。胃肠道反应与体重下降限制了二甲双胍在部分老年患者中的使用，对于老年患者应从小剂量起始（500 mg/d），逐渐增加剂量，最大剂量不应超过 2 550 mg/d 。使用缓释剂型或肠溶剂型有可能减轻胃肠道反应，且缓释剂型服药次数减少。若老年患者已出现肾功能不全，需定期监测肾功能，并根据肾功能调整二甲双胍剂量。对于 eGFR 为 45~59 ml·min- 1·（1.73 m²）- 1 的老年患者应考虑减量，当 eGFR<45 ml·min- 1·（1.73 m²）- 1时应考虑停药。重度感染、外伤以及存在可造成组织缺氧疾病［如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭等］的老年患者禁用二甲双胍。eGFR≥ 60 ml·min- 1·（1.73 m²）- 1 的患者使用含碘对比剂检查当天应停用二甲双胍，在检查完至少48 h 且复查肾功能无恶化后可继续用药 ；若患者 eGFR 为 45~59 ml· min- 1·（1.73 m²）- 1，需在接受含碘对比剂及全身麻醉术前 48 h 停药，之后仍需要停药 48~72 h，复查肾功能无恶化后可继续用药。二甲双胍会增加老年糖尿病患者维生素 B12 缺乏的风险，需在用药后定期监测维生素 B12水平。

二、磺脲类

常用的磺脲类药物主要有格列本脲 、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲 。磺脲类药物降糖疗效明确，但易致低血糖及体重增加，长效磺脲类药物上述不良反应更常见 ，老年患者应慎用，短效类药物以及药物浓度平稳的缓释、控释 剂型可在权衡其获益和风险后选用。磺脲类药物是老年 T2DM 患者的三级推荐降糖药物 。该类药物与经 CYP2C9 和 CYP2C19 等肝脏 P450 酶代谢药物（如他汀类、抗菌药物、部分心血管药物及质子泵抑制剂等）合用时，应警惕低血糖事件及其他不良反应 。格列喹酮血浆半衰期 1.5 h，仅 5% 代谢产物经肾脏排泄，轻中度肾功能不全的老年 T2DM 患者选择磺脲类药物时应选择格列喹酮。

三、格列奈类

格列奈类药物主要有瑞格列奈、那格列奈。格列奈类药物降糖效果与磺脲类药物相近，体重增加的风险相似，而低血糖风险较低，是老年 T2DM 患者的二级推荐降糖药物。格列奈类药物主要经肝脏代谢，轻中度肾损害的老年患者使用那格列奈无需调整剂量，肾功能不全的老年患者使用瑞格列奈无需调整起始剂量。

四、α-糖苷酶抑制剂

α-糖苷酶抑制剂主要有阿卡波糖 、伏格列波糖、米格列醇。α-糖苷酶抑制剂通过抑制小肠α-糖苷酶活性，延缓碳水化合物的分解、吸收，从而降低餐后血糖 。适用于高碳水化合物饮食结构和餐后血糖升高的糖尿病患者。该类药物的常见不良反应包括腹胀、腹泻、排气增多等胃肠道反应，一定程度上影响了其在老年人群中的应用。α-糖苷酶抑制剂是老年 T2DM 患者的二级推荐降糖药物 。该类药物单独使用低血糖风险较低，若出现低血糖应使用葡萄糖升糖，食用淀粉等碳水化合物升糖效果差。

五、噻唑烷二酮类

噻唑烷二酮类是胰岛素增敏剂，通过增加骨骼肌、肝脏及脂肪组织对胰岛素的敏感性发挥降糖作用。前常用的 TZD 有罗格列酮 、吡格列酮 。单独使用时不易诱发低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时可增加患者低血糖风险。该类药物是老年 T2DM 患者的三级推荐降糖药物。存在严重胰岛素抵抗的老年T2DM 患者可考虑选用该类药物，但该类药物可能导致患者体重增加、水肿、骨折和 HF的风险增加。

六、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂

二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）是近年来国内外指南和（或）共识推荐的老年 T2DM 患者一线降糖药之一 。该类药物通过抑制二肽基肽酶Ⅳ活性提高内源性胰高糖素样肽1（GLP-1）的水平，葡萄糖浓度依赖性地促进内源性胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，降低血糖。目前在国内上市的DPP-4i有西格列汀 、维格列汀 、沙格列汀 、阿格列汀、利格列汀、曲格列汀、瑞格列汀和替格列汀。该类药物单独应用时一般不出现低血糖，对体重影响中性，胃肠道反应少，较适用于老年患者。老年患者在稳定基础胰岛素治疗的基础上加用利格列汀可以改善血糖控制，提升老年患者安全达标比例。利格列汀、替格列汀可用于任何肾功能状态的老年患者，无需调整药物剂量，其余DPP-4i 需根据肾功能调整剂量或停用。若怀疑患者出现胰腺炎，应停止使用本类药物。

七、钠葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂

钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）通过抑制近端肾小管钠-葡萄糖共转运蛋白 2 的活性增加尿葡萄糖排泄，从而达到降糖作用。我国目前批准临床使用的 SGLT2i 包括达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净和恒格列净。该类药物对老年患者有效且耐受性可。由于其降糖机制并不依赖胰岛素，因此极少发生低血糖。研究显示，SGLT2i 具有明确的心血管及肾脏获益。SGLT2i 常见的不良反应为泌尿生殖系统感染、血容量减少等，上市后临床监测中也发现有酮症酸中毒的报告。此外，SGLT2i 具有降低血压、减轻体重的作用，应用此类药物应关注患者的血压，避免出现低血压，衰弱患者应用此类药物应慎重。eGFR< 45 ml·min- 1 ·（ 1.73 m²）- 1 不建议使用卡格列净、艾托格列净；eGFR<30 ml·min- 1 ·（ 1.73 m²）- 1 不建议使用恒格列净 ，禁用卡格列净和艾托格列净 ；eGFR<  25 ml·min- 1 ·（ 1.73 m²）- 1 不建议起始使用达格列净；eGFR<20 ml·min- 1 ·（ 1.73 m²）- 1 不建议起始使用恩格列净，若已经使用恩格列净、达格列净，除非患者无法耐受或需要肾脏替代治疗，不建议停用。由于该类药物的降糖机制为增加尿糖排泄，因此当以降糖为目的时，eGFR<45 ml·min- 1·（ 1.73 m²）- 1 不建议使用达格列净，eGFR<30  ml·min- 1 ·（ 1.73 m²）- 1不推荐使用恩格列净。

八、胰高糖素样肽-1受体激动剂

胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）通过与GLP-1受体结合发挥作用，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌降低血糖，并能延缓胃排空，抑制食欲中枢、减少进食量，兼具减轻体重 、降低血压和调脂的作用，且单独应用 GLP-1RA 时低血糖发生风险低。目前国内上市的 GLP-1RA 有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、度拉糖肽、贝那鲁肽、洛塞那肽和司美格鲁肽，均需皮下注射。部分 GLP-1RA 具有明确的心血管获益，GLP-1RA 还能降低患者不良肾脏结局风险，其作用主要由减少尿白蛋白排泄量所驱动。GLP-1RA 是一般老年T2DM 患者的二级推荐降糖药物，但对合并 ASCVD 或高危因素的患者是一级推荐降糖药物。GLP-1RA 主要的不良反应为恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等胃肠道不良反应，且有延缓胃排空的作用，需警惕诱发或加重老年 T2DM 患者的营养不良、肌少症以及衰弱。

九、胰岛素

老年 T2DM 患者在生活方式干预和非胰岛素治疗的基础上，如血糖控制仍未达标，可加用胰岛素治疗。在起始胰岛素治疗前，需要充分考虑老年 T2DM 患者的整体健康状态、血糖升高的特点和低血糖风险等因素，权衡患者获益风险比，个体化选择治疗方案。

十、治疗路径

根据老年患者健康状态选择治疗药物，对于健康状态综合评估结果为良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者需要根据患者是否合并 ASCVD 或高危因素、HF 及 CKD，制定个体化降糖方案，可供参考的方案包括：不合并 ASCVD 或高危因素、HF 或 CKD 的老年T2DM 患者非胰岛素治疗路径图（图 1）；合并 ASCVD 或高危因素、HF 或 CKD 的老年 T2DM 患者非胰岛素治疗路径图（图 2）。老年T2DM 患者的胰岛素治疗路径图与老年T2DM 患者短期胰岛素治疗路径见（图 3，4）。当单药治疗3个月以上仍血糖控制不佳时，应联合不同机制的药物进行治疗，但应注意尽量避免低血糖及其他不良反应风险叠加的药物联用。经过规范的非胰岛素治疗无法达到血糖控制目标的老年患者应及时启动胰岛素治疗，使用胰岛素治疗方案应加强患者低血糖防治及胰岛素注射方法宣教，以减少低血糖的发生和胰岛素注射相关的不良反应。健康状态综合评估结果为差（Group 3）的患者（包括临终前状态的患者），不建议依据上述路径进行方案选择，而应基于重要脏器功能、药物治疗反应、低血糖风险等，制定相对宽松的血糖控制目标，以不发生低血糖和严重高血糖为基本原则。要尊重患者及家属的意愿，选择合适的降糖方案，应用不易引起低血糖的口服药和（或）长效（超长效）基础胰岛素（如甘精胰岛素、德谷胰岛素等）较使用一日或多次速效胰岛素或预混胰岛素更为安全，剂量也更容易调整，不推荐使用低血糖风险高、减轻体重的药物。