【原】如何塑造临床诊断中的立体思维

今天看到来自厦门翔安医院闫永龙医生的一篇文章《临床诊断中的立体思维》，颇有感触。闫医生通过一个重度哮喘患者的一张关于淋巴细胞免疫分析的化验单，说明了我们要如何正确分析化验报告，并对某些医生的过于简单化的思维进行了剖析，他说：

在简单的，孤立的，没有干扰项，或者特异性的前提下可以通过点思考来进行判断，但是大多数临床工作中，点思考的模式会让医生多数时间做出错误判断，所以我特别喜欢那些看病来就拿着以前化验检查的病人，这样有助于我能够看到化验检查的演变过程，就拿淋巴细胞免疫分析这项检验来说，关注度不只是各种淋巴细胞百分比，还要关注各种淋巴细胞数值（绝对值），发展趋势，趋势起伏过程中的影响因素（疾病，药物，食物，射线）等等。

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因此，他提出临床医生要具有立体化思维，即：

某个症状，体征，化验，检查都是一个点，这些点合成线，组成平面，把它们立体化，就是一个患者独自具有的属于他自己的疾病特点。点，线，面构成三维结构，在这个结构里，能够相互解释，形成闭环。但是临床过程中，仅有点线面组成的立体结构其实还不够，尤其是在具有慢性化的疾病中，必须要加上时间轴，四维思考模式才能更好的更全面的解释疾病。

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闫医生的观点我非常赞同，也不禁想起美国医生杰尔姆·格罗普曼 (Jerome Groopman)写的一本书《医生最想让你读的书》（英文书名《How doctors think》），里面说到的一个发生在美国顶级医院梅奥医院的误诊案例。

一位50岁的美国女性蕾切尔领养了来自越南的婴儿--只有8个月大的希拉，但她带着孩子回到美国后，这个不到1岁的小婴儿却发生了严重的全身感染，共查出5种病原体，包括“肺囊虫、巨细胞病毒、克雷伯杆菌、白色念珠菌和副流感病毒”。血液淋巴细胞亚群也显示明显异常。美国顶尖的医生们面对这样复杂的局面，怀疑到了““非典型重症联合免疫缺陷”，甚至提出要进行骨髓移植。

但蕾切尔不相信这样的假设，并提出是否是营养不良的问题，于是在希拉情况好转后，她坚持重做淋巴细胞亚群的检测，结果竟然恢复正常了，真的是营养不良导致的免疫功能下降。‍

在临床工作中，呼吸科医生经常会遇到呼吸困难病人伴随两肺弥漫磨玻璃影病变，不同的医生对这样的病变会有不同的观点和诊断。其中，是否是耶氏肺孢子菌感染（简称PJP）的争议非常大，特别是临床经验性诊断和治疗，以及我们如何看待宏基因二代测序结果。‍

我在《灵异第六感之二--这样的影像谁见过？》举了这么一个例子，47岁男性，在某酒店从事清洁服务工作，既往有吸烟史，但近几个月已戒除。主诉是“咳嗽6月、活动后气急4月”。查体时发现患者身上有多处疱疹样改变，两肺非常均匀弥漫的细磨纱玻璃影。当时，我的第一感觉就是PJP，后来查血HIV抗体阳性，并最终由疾控中心通过PCR技术明确是HIV感染。同时检查患者淋巴细胞亚群发现CD4+T细胞严重下降，CD4/CD8比例也严重下降。‍‍‍

第二个案例，我曾经会诊过一个十二指肠穿孔术后第5天因为呼吸困难入住ICU的患者，入住ICU时的影像如下：‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

主管医生怀疑是PJP感染而给予了复方磺胺甲恶唑和甲强龙针，但是这位患者平时身体非常健康，70多岁的人在发病前还能扛着重物上楼。入院初曾做过CT是正常的（如下图），HIV检测也是阴性的。

PJP感染一来需要患者存在免疫缺陷（特别是T细胞细胞缺陷），二来肺孢子菌的繁殖需要时间，不可能在如此短的时间内发生如此巨大的影像改变。因此，我认真翻看了患者的用药情况，如果发现患者在手术后因为禁食的原因接受了大量的液体静脉输入，包括营养三升袋，问题在于其中给予的含氯化钠的液体量太多了，因此导致了肺水肿的发生。‍‍‍‍

对于PJP的诊断，我们要抓牢易感因素（免疫缺陷）+临床表现（发热+呼吸困难，通常有数周时间）+影像学表现（两肺弥漫磨玻璃影）+实验室检查（G试验阳性/CD4细胞明显下降、CD4/CD8比例明显下降）这套组合来进行分析。‍‍‍‍

哪些病人容易发生PJP感染呢？国外有一组数据表明除了HIV感染外，血液系统肿瘤、联合免疫缺陷综合征、横纹肌肉瘤和风湿性疾病等疾病容易发生PJP感染。除此之外，长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂也是PJP潜在感染的患者人群。‍

反过来，如果一位患者没有相关疾病和用药史，那么通常我们不要马上考虑PJP感染，也不建议立即进行PJP相关治疗，毕竟PJP治疗用药也存在一些不良反应和相关风险。‍‍‍‍‍

当然，PJP也有可能有特殊影像学表现，比如两肺的病变并不对称，如下图所示，是一位22岁的男性患者，因为慢性咳嗽和进行性气急来就诊，后查出HIV阳性，CT显示左肺的病变更明显。‍‍‍‍

还有以囊性病变为主，例如下图中60岁男性患者，以“咳嗽、活动后呼吸困难、低热和盗汗6个月”为主诉，肺通气功能正常，弥散功能轻度下降，CD4淋巴细胞几乎为0，诊断为“特发性CD4淋巴细胞缺乏”。‍‍‍

更为少见的是以肿块影为表现，如下图是HIV感染5年病史的40岁男性，未坚持服用抗病毒药物，出现“乏力、发热和间歇轻度头痛6周，活动后呼吸困难和干咳4周。”胸部CT显示左下叶肿块，气管镜肺泡灌洗涂片示PJP，服用复方新诺明后病灶吸收。

还有以结节为主的表现（如下图），如一位淋巴瘤患者，没有任何症状，CT发现肺部多发结节，穿刺找到大量肺孢子后明确诊断。

当然，这些囊性变、肿块块改变和结节样表现在PJP感染中是少见甚至是罕见的，在这里展示给大家，是为了让大家知道PJP感染影像表现的多样性，但不要推而广之，轻易下PJP诊断。‍

在实验检查方面，我们容易获得但是也是很容易忽略的一个指标是1,3-β-D葡聚糖试验（简称G试验），以80pg/ml为界，G试验对于PJP诊断的敏感度为92.5%，特异度64.6%，阳性预测值85.1%，阴性预测值79.7%。虽然G试验会出现假阳性，可能会干扰我们的判断。但是如果患者G试验阴性（如<10pg/ml),就不应该轻易诊断PJP。‍‍‍‍‍

今天，我以PJP为例，谈谈我对临床诊断中立体思维的一些看法，也希望大家要全面细致地了解疾病，做出合理和慎重的诊断，当你给病人诊断开药的时候，要记得多问自己一句，我有多确定自己的诊断？‍