与才叔死磕《长沙药解》之 大黄005

大 黄

金匮大黄硝石汤

大黄　硝石　黄柏各四两　栀子十五枚

水煎，顿服。

治黄疸，腹满自汗，小便不利而赤。以黄家湿淫经络，皮毛莫启，是以发黄。今汗孔外泄，水道里郁，表和里实，湿不在经络而在脏腑，法当用下。大黄、黄柏泄其瘀热，硝石、栀子清其湿热也。

大黄硝石汤四个药：大黄、硝石、黄柏各四两，栀子十五枚。水煎，顿服。

治疗黄疸，腹满自汗，小便不利而赤。黄疸是因为湿淫经络，皮毛不开，所以发黄。今汗孔外泄，水道里郁，表和里实，湿不在经络而在脏腑，治疗需要泻下，所以用大黄硝石汤。大黄、黄柏泄瘀热，硝石、栀子清湿热。

大黄硝石汤出自《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》，原文：黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。大意是：黄疸病见腹部胀满，小便不利，小便黄赤，这说明里热严重。自汗出，不是表证，作者强调了“表和里实”，自汗出不是因为表证，而是因为里热蒸腾。那么，既然是里实热证，治疗要攻下，用大黄硝石汤。

苓甘五味姜辛半杏加大黄汤

茯苓四两　甘草三两　五味半升　干姜三两　细辛三两　半夏半升　杏仁半升　大黄三两

治痰饮，水去呕止，肿消痹愈，而面热如醉者。痰饮服半夏而水去，服杏仁而肿消。若面热如醉，是胃热逆冲，上熏其面。缘足之三阳，自头走足，阳明行身之前，白面而下，加大黄以泄阳明之热也。

苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤，药物名称都在方名里了，八个药：茯苓四两，甘草三两，五味子半升，干姜三两，细辛三两，半夏半升，杏仁半升，大黄三两。

治疗痰饮，水去呕止，肿消痹愈，而面热如醉。痰饮服半夏而水去，服杏仁而肿消。现在面热如醉，是胃热逆冲，上熏头面。因为足三阳经，自头走足，阳明循行于人体之前，额部往下走，这属于阳明经，所以加大黄泄阳明经热。

苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，要理解这张方剂，必须全面复习《痰饮咳嗽病脉证并治》这一章。

原文：咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。

支饮的主证是“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”。水饮在胸中支撑胀满，所以咳嗽、气急、不能平卧，见到这些症状，可以考虑用小青龙汤来治疗。这种寒饮咳嗽，不管有没有外感风寒，都是用小青龙汤。

原文：青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。

上面那一段讲了咳逆倚息，不能平卧，要用小青龙汤治疗。但病人口服小青龙汤后，出现“多唾口燥”，就是经常吐痰，口中干燥，一方面说明服用热药后，痰饮有将去之势；另一方面也说明了小青龙汤有伤阴的副作用。“寸脉沉，尺脉微”，寸脉沉反映了水饮停留在上焦，水饮还在；尺脉微反映了小青龙汤发散作用伤到阳气了，下焦阳虚。下焦阳气不足，上焦水饮停留，所以才有手足厥逆。水气上逆、虚阳浮越，有可能就会表现气上冲。阳气不能温通四肢，不仅出现手足厥逆，还可以出现手足麻木。虚阳浮越，面色出现戴阳表现。向上冲逆的这一股气，它还会上下来回窜动，说明这种气上冲是阵发性的。有水饮，气化不利、清阳不升，所以可以出现小便困难和头晕眩晕。治疗用茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。茯苓桂枝五味甘草汤，四个药都在方名中了。茯苓补益心脾，淡渗利水；人体是一个整体，下焦阳虚，上焦阳气必然也不足，否则水饮就呆不住了，水饮也上逆无力，上焦阳虚，水饮上冲，所以用桂枝甘草辛甘化阳、平冲降逆；五味子收敛肾气止咳。这一段解读起来挺困难的，其实这张方剂使用机会很大，我们都了解小青龙汤不适合长期服用的，小青龙汤是有副作用的，它发散力量太大，吃久了会损伤肾气，反倒因为肾不纳气而导致咳嗽气喘不能痊愈。所以当患者吃过小青龙汤之后，疾病没有完全好掉，或者好了又复发，那么，这时候可以选择就是苓桂味甘汤了。

原文：冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。

这一段接着上一段来的，患者吃过苓桂味甘汤，冲气平复后，出现咳嗽胸满的证治。服药后气上冲消失，但咳嗽加剧，胸膈满闷。治疗用桂苓五味甘草汤去桂枝加干姜、细辛，止咳除满。苓桂味甘汤吃下去以后，上逆的冲气就降下去了，所以说“冲气即低”。“而反更咳，胸满者”，虽然气不冲逆了，但咳嗽胸闷反而加重，说明支饮还很严重，所以“更咳、胸满”，针对这个情况，既然冲气消失，没必要再用桂枝嘛，所以就把桂枝去掉，因为桂枝可以降冲气。但毕竟寒饮还在，所以再加干姜、细辛去除寒饮来治疗咳嗽、胸满。

原文：咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴；而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。

这个呢是继续接上一段，患者吃过苓甘五味姜辛汤以后，咳嗽胸满减轻，但又出现口渴以及冲气复发这种证候，这是因为细辛、干姜是热药，热药伤阴嘛。照理说，吃过苓甘五味姜辛汤以后一定会口渴，如果不口渴，说明还有水饮内停。水饮内停多数会出现眩冒、呕吐。有呕吐的可以在苓甘五味姜辛汤中加入半夏来化水饮。就是苓甘五味姜辛夏汤。

原文：水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。

还没完哦！患者喝过苓甘五味姜辛夏汤后，水饮去除了，呕吐也止了，但病人出现身体浮肿，治疗只要在原方中加入杏仁即可。原本这种病证它需要麻黄，因病人有手足麻木，所以不能加麻黄。若误用了麻黄，那么会导致四肢厥逆。之所以会这样，是因为病人属于阴血亏损，麻黄会发越阳气的缘故。吃了苓甘五味姜辛夏汤以后，“水去呕止”，但是又出现“其人形肿”。这个身体肿起来，主要还是由于肺气不能宣降所致，肺不能通调水道，下输膀胱嘛。杏仁可以开上焦肺气，吃了以后小便会多，肿就会消，气化则湿化嘛。“其人形肿”，本来应该加麻黄的，麻黄能够祛水消肿，那么“以其人遂痹，故不内之。”因为这个人手脚麻木，手脚麻木主要是阴血不足，所以不能给麻黄。“若逆而内之者，必厥。”如果误用了麻黄，肯定会出现四肢厥逆，那是“以其人血虚，麻黄发其阳故也”，麻黄发越阳气，所以造成了四肢厥逆。如果碰到身体浮肿的，应该就在原方基础上加杏仁就可以啦。

原文：若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。

这也是接上面一段话，除了身体浮肿外，如果患者有面热如醉状，这是胃热上冲，熏蒸面部。治疗应当在苓甘五味姜辛夏杏汤方中加大黄来通利腑气而泄热。这就是黄元御老师提到的苓甘五味姜辛夏杏大黄汤。如果患者吃了上面苓甘五味姜辛夏杏汤以后，脸发烫，红红的，好像喝醉酒一样，这是胃热上冲，所以说“面热如醉”，正因为有胃热，所以在原方的基础上加大黄，这个方剂叫苓甘五味姜辛夏杏大黄汤。因为这个病是胃热上冲，还有水饮，所以在祛水饮的处方里加了大黄，那么水饮去了，胃热清了，这个病就好了。

以上《金匮要略》六段原文串起来讲，就是支饮初期是寒饮内动，治疗用小青龙汤；支饮吃小青龙汤是对的，但是有一些人由于体质虚弱，用了小青龙汤以后，出现了冲气上逆，可以用桂苓五味甘草汤；吃了以后冲气降下来了，但是咳嗽、胸满加重，可以用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，也就是苓甘五味姜辛汤；如果吃了以后还是有水饮，有眩晕、呕吐，那么可以加半夏，就是苓甘五味姜辛夏汤；如果喝过药后，水去呕止，其人形肿，那么用苓甘五味姜辛夏杏汤，不可以加麻黄；如果面热如醉状，再加大黄。

我们治病，就两点，一个是积极治疗；一个是密切观察。张仲景讲“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，就是说先要搞清楚是什么原因导致什么变证，然后对证下药，这是张仲景告诉我们的一个大的治疗原则，这个处方呢，要根据这个证的动态演变而不断变化。方是死的，病是活的，如果用死方来治活病是行不通的，一定要根据证的变化而变化，我们要积极治疗并密切观察病情演变，及时调整治疗方案，因为它这个病在不断的变化之中。

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